Otwórz menu główne

Perforacja przewodu pokarmowego

Widoczne wolne powietrze pod kopułami przepony, obraz RTG

Perforacja przewodu pokarmowego – jest to uszkodzenie wszystkich warstw ściany przewodu pokarmowego prowadzące do obecności gazu lub zawartości przewodu pokarmowego poza jego światłem[1]. Perforacja najczęściej jest spowodowana chorobą wrzodową (niemal 70% wszystkich perforacji) lub przyczyną urazową, również jatrogenną[1]. Jest to stan zagrożenia życia, wymaga szybkiej diagnostyki i leczenia, które zwykle jest operacyjne. Perforacja przewodu pokarmowego jest zaliczana do tzw. ostrego brzucha[2].

EtiologiaEdytuj

Przyczyny perforacji są odmienne w różnych narządach[1]:

ObjawyEdytuj

Obraz kliniczny jest uzależniony od rodzaju przedziurawianego narządu oraz jałowości i toksyczności zawartej w nim treści[5]. Perforacja w obrębie jamy brzusznej objawia się ograniczonym lub uogólnionym zapaleniem otrzewnej. Występuje nagły bardzo silny ból, porównywany do zranienia nożem[6], ból zwykle jest początkowo ograniczony do obszaru, w którym wystąpiła perforacja. Stwierdza się obronę mięśniową i inne objawy otrzewnowe. Często napięcie mięśni prostych brzucha jest tak silne, że brzuch określa się jako deskowaty[7]. Dochodzi do zaniku perystaltyki jelit i do rozwoju zapalenia otrzewnej. Stopniowo rozwija się wstrząs. Czasem zawartość dwunastnicy może spływać do prawego dołu biodrowego, co może sugerować ostre zapalenie wyrostka robaczkowego[8].

Z kolei objawy uszkodzenia przełyku objawiają się bólem w klatce piersiowej, bólem podczas połykania oraz trudnościami w połykaniu. Mogą występować krwiste wymioty lub wymioty bez krwi, odma podskórna. Szybko dochodzi do zapalenia śródpiersia i rozwoju sepsy[9].

DiagnostykaEdytuj

 
Wolny gaz w jamie brzusznej, obraz TK

Objawem radiologicznym perforacji przewodu pokarmowego jest obecność wolnego gazu pod przeponą, który na zdjęciu jest widoczny jako przejaśnienie o kształcie sierpa lub rogala[10]. Powietrze zgromadzone pod kopułą przepony powoduje również zniesienie stłumienia wątrobowego podczas opukiwania jamy brzusznej[11]. W tomografii komputerowej widoczne jest wolne powietrze, wolny płyn poza światłem uszkodzonego narządu, nieciągłość ścian narządu, wyciek kontrastu lub obecność zmian zapalnych. TK pozwala dokładnie określić miejsce perforacji[12], jest szczególnie przydatna w diagnostyce "ukrytej perforacji" oraz "zamkniętej perforacji"[13]. Perforacja w obrębie klatki piersiowej (przełyk) w badaniu radiologicznym jest widoczna jako odma śródpiersiowa, odma podskórna, płyn w śródpiersiu oraz poszerzenie śródpiersia[9].

LeczenieEdytuj

Leczenie jest uzależnione od przyczyny perforacji. Konieczne jest wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz podaż antybiotyków[14].

Perforacja przełyku leczona jest operacyjnie. Usuwa się przedziurawiony fragment przełyku i odtwarza się jego ciągłość poprzez wstawkę z jelita grubego lub żołądka. Operacja może być jednoczasowa lub z wytworzeniem czasowej przetoki żołądkowej i ślinowej[15]. U niektórych starannie wybranych chorych możliwe jest leczenie zachowawcze, które obejmuje żywienie pozajelitowe, podaż antybiotyków i leczenie endoskopowe (stenty)[16]. Możliwe jest również zszycie i zdrenowanie z dostępu torakoskopowego[17].

W przypadku perforacji żołądka lub dwunastnicy leczenie polega na zszyciu owrzodzenia łatą z sieci większej oraz płukaniu jamy otrzewnej. Operacja może być wykonana laparoskopowo. Stosuje się inhibitory pompy protonowej[8].

W przypadku perforacji w obrębie jelita wykonuje się laparotomię i płukanie jamy otrzewnej. Po zidentyfikowaniu miejsca perforacji przeprowadza się resekcję zajętej części, często z wyprowadzeniem czasowej stomii (w obrębie jelita grubego – operacja Hartmanna), wówczas zespolenie jest przeprowadzane w późniejszym czasie[18]. W przypadku megacolon toxicum może być konieczne wykonanie kolektomii z zachowaniem lub nie odbytnicy[19].

PrzypisyEdytuj

  1. a b c d Baker, Reese i Teo 2010 ↓, s. 19.
  2. Noszczyk 2009 ↓, s. 308.
  3. Noszczyk 2009 ↓, s. 446.
  4. a b c F. Mechat, O.N. Zerouali, Non-traumatic perforation of the small intestine, „Journal De Chirurgie”, 130 (6-7), 1993, s. 292–296, ISSN 0021-7697, PMID8408329 [dostęp 2017-09-07].
  5. O.J. Garden i inni, Chirurgia. Podręcznik dla studentów, Elsevier Urban & Partner, 2009, ISBN 978-83-7609-128-0.
  6. Noszczyk 2009 ↓, s. 284.
  7. Noszczyk 2009 ↓, s. 290.
  8. a b Noszczyk 2009 ↓, s. 328.
  9. a b Gamal, Lamont i Greene 2006 ↓, s. 193.
  10. Noszczyk 2007 ↓, s. 877.
  11. Noszczyk 2009 ↓, s. 291.
  12. S. Borofsky, M. Taffel, N. Khati, R. Zeman i inni. The emergency room diagnosis of gastrointestinal tract perforation: the role of CT.. „Emerg Radiol”, Nov 2014. DOI: 10.1007/s10140-014-1283-4. PMID: 25417073. 
  13. O. Catalano. [Computed tomography in the study of gastrointestinal perforation].. „Radiol Med”. 91 (3), s. 247-52, Mar 1996. PMID: 8628938. 
  14. Baker, Reese i Teo 2010 ↓, s. 20.
  15. Gamal, Lamont i Greene 2006 ↓, s. 194.
  16. Bland i inni, [General Surgery Principles and International Practice], Springer Science & Business Media, 2008, s. 462-469, ISBN 978-1-84628-832-6.
  17. Noszczyk 2009 ↓, s. 215.
  18. Noszczyk 2009 ↓, s. 224.
  19. Noszczyk 2009 ↓, s. 394-395.

BibliografiaEdytuj