Otwórz menu główne

Zmiany

drobne redakcyjne, poprawa linków, -niezrozumiały fragment bez źródeł
| X.9 = Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, nieokreślone
}}
[[Plik:UC granularity.png|thumb|200px|right|[[Kolonoskopia|Endoskopowy]] obraz wrzodziejącego zapalenia jelita ukazujący utratę układu naczyniowego [[esica|esicy]], ziarnistości oraz miejscową kruchość śluzówki.]]
[[Plik:Aphtha2.jpg|right|thumb|200px|Pacjenci z '''wrzodziejącym zapaleniem jelita''' mogą rzadko mieć [[afta|afty]] obejmujące [[język (anatomia)|język]], [[wargi ust|wargi]], [[Podniebienie (anatomia)|podniebienie]] i [[gardło]].]]
[[Plik:Ulcerative colitis (2) active.jpg|200px|thumb|right|[[Barwienie hematoksyliną i eozyną]] bioptatu z jelita grubego ukazujące [[ropień]] krypty, typową zmianę dla wrzodziejącego zapalenia jelita.]]
[[Plik:Ulcerative colitis (2) endoscopic biopsy.jpg|thumb|230px|Próbka biopsyjna (barwienie hematoksyliną i eozyną), na którym uwidoczniony jest naciek limfocytów (niebieski/fioletowy) śluzówki jelitowej oraz strukturalne zniekształcenie krypt]]
[[Plik:Chronic Ulcerative Colitis 1.jpg|thumb|260px|Pseudopolipy jelita grubego u pacjenta z wrzodziejącym zapaleniem jelita]]
 
'''Wrzodziejące zapalenie jelita grubego''' ([[łacina|łac.]] '''''colitis ulcerosa''''', używany jest również skrót nazwy łacińskiej '''CU'''), zaliczane do grupy [[nieswoiste zapalenia jelit|nieswoistych zapaleń jelit]] (''Inflammatory bowel disease'' – '''IBD''') – jest przewlekłym procesem zapalnym błony śluzowej odbytu lub jelita grubego, o nieustalonej dotychczas etiologii.
 
== Epidemiologia ==
Choroba jest znacznie częstsza u [[biała rasa człowieka|rasy białej]] (Europa, Ameryka Północna). Zapadalność w Europie – '''10/100000/rok'''{{fakt}}. Szczyt zachorowalności przypada na wiek 20-40 lat. Obserwuje się rodzinne występowanie – w około 6-7% przypadków{{fakt}}.
 
== Etiopatogeneza ==
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest nieswoistą chorobą zapalną jelit o niewyjaśnionej etiologii. Pewny wpływ na rozwój schorzenia mają czynniki:
* '''genetyczne''' – świadczy o tym rodzinne występowanie. Ustalono kilka [[gen]]ów podatności na zachorowanie – leżą one na [[chromosom]]ach 3, 7, 12 i 16.
* '''środowiskowe''' – Istnieje korelacja pomiędzy stanem psychicznym pacjentów (takim jak uraz psychiczny i nieprawidłowa reakcja na stres) a występowaniem choroby. Ponadto [[flora bakteryjna jelita|flora bakteryjna]] u osób chorych na ''colitis ulcerosa'' różni się jakościowo i ilościowo od flory występującej u osób zdrowych, jednak nie wiadomo, czy jest to przyczyna czy raczej skutek choroby. Szczególny wpływ mają niektóre szczepy [[pałeczka okrężnicy|Escherichia coli]] i [[Bacteroides vulgatus]]. Z [[Badanie kliniczno-kontrolne|badań kliniczno-kontrolnych]] wynika, że osoby wyciętym [[wyrostek robaczkowy|wyrostkiem robaczkowym]] przed 20 rokiem życia rzadziej chorują<ref>{{Cytuj pismo | autor=Matsushita M., Uchida K., Okazaki K | tytuł=Role of the appendix in the pathogenesis of ulcerative colitis. | rok=2007 | czasopismo=Inflammopharmacology | doi=10.1007/s10787-007-1563-7 | wydanie=15 | wolumin=4 | miesiąc=sierpień | pmid= 17701017 | strony=154–7}}</ref>. W ostatnich latach pojawiły się [[metaanaliza|metaanalizy]] donoszące o zwiększonym ryzyku zachorowania u osób, które nie palą bądź zaprzestały palenia papierosów; równocześnie palenie może zmniejszyć dolegliwości<ref>{{Cytuj pismo | autor=Lakatos PL., Szamosi T., Lakatos L | tytuł=Smoking in inflammatory bowel diseases: good, bad or ugly? | rok=2007 | czasopismo=World journal of gastroenterology : WJG | doi= | wydanie=13 | wolumin=46 | miesiąc=grudzień | pmid= 18069751 | strony=6134–9}}</ref>.
* '''immunologiczne''' – wzmożona aktywacja [[limfocyt T|limfocytów T]] [[CD4+]]. Wytwarzają one większe ilości [[cytokiny|cytokin]], od których zależy dalszy przebieg [[odpowiedź odpornościowa|odpowiedzi immunologicznej]]. Dominuje subpopulacja limfocytów Th2, produkujących [[interleukiny]] (IL) [[interleukina 4|4]], [[interleukina 5|5]], [[interleukina 6|6]], [[interleukina 10|10]] (odpowiadają za [[odpowiedź odpornościowa humoralna|typ humoralny]] odpowiedzi ze zwiększoną syntezą [[przeciwciało|przeciwciał]]). Szczególnie złyniekorzystny wpływ mają cytokiny prozapalne – [[TNF-α]], IL-1β, IL-8, IL-12. W ''colitis ulcerosa'' są one w przewadze nad cytokinami o działaniu przeciwzapalnym – IL-1ra, IL-4, IL-10, IL13. Innymi mediatorami zapalenia w jelitach są [[leukotrieny]] (zwłaszcza leukotrien B4), czynnik aktywujący płytki ([[czynnik aktywujący płytki|PAF]]) oraz [[reaktywne formy tlenu|rodniki tlenowe]]. Wszystkie one podtrzymują proces zapalny.
 
== Objawy i przebieg==
Główne objawy mogące wskazywać na wrzodziejące zapalenie jelita grubego to:
* bóle brzucha,
* długotrwałe [[biegunka|biegunki]] i/lub [[zaparcie|zaparcia]] (czasem występują naprzemiennie),
* krew zawarta w stolcu (ujawniona lub nie),
* osłabienie, utrata wagi,
* [[afta|aftowe]] zapalenie błony śluzowej jamy ustnej.
* skórne ([[piodermia zgorzelinowa]], [[rumień guzowaty]]).
 
Choroba charakteryzuje się występowaniem zaostrzeń i okresów [[remisja|remisji]] o różnym okresie trwania. Najczęściej obejmuje końcową (lewą) część jelita grubego – [[odbytnica|odbytnicę]] (która zajęta jest w 100% przypadków), [[esica|esicę]], [[zstępnica|okrężnicę zstępującą]], zagięcie śledzionowe. Rzadziej zajmuje całe jelito grube, aż do [[zastawka krętniczo-kątnicza|zastawki krętniczo-kątniczej]]. Nigdy nie dotyka bezpośrednio [[jelito cienkie|jelita cienkiego]]. Jedynym objawem może być tzw. ''backwash ileitis'', który występuje w momencie zajęcia jelita grubego na całej długości wraz z zastawką krętniczo-kątniczą, która staje się niewydolna i przepuszcza mediatory [[zapalenie|procesu zapalnego]] w kierunku końcowych odcinków [[jelito kręte|jelita krętego]]. W odróżnieniu od [[choroba Leśniowskiego-Crohna|choroby Leśniowskiego-Crohna]] we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego istnieje znacznie mniejsza tendencja do powstawania przetok okołoodbytniczych, ropni i perforacji jelit. Występuje natomiast większe prawdopodobieństwo powstania [[rak jelita grubego|raka jelita grubego]]. Skłania to do wykonywania regularnych kolonoskopii diagnostycznych u osób długotrwale chorujących na wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Ze względu na zajęcie przez chorobę dystalnej części odbytnicy dużą wartość diagnostyczną ma również wykonanie rektoskopii.
Większość powyższych objawów jest spowodowana stanem śluzówki [[jelito grube|jelita grubego]]. Normalnie funkcją tej części jelita jest wchłanianie wody – podczas choroby występują ubytki w śluzówce (tak należy rozumieć wyraz ''wrzodziejące'' w nazwie choroby a '''nie''' jako wrzody podobne jak na skórze) co powoduje biegunkę. Ponadto płyny idą do światła jelita z organizmu (tzw. przesięk). Utrudnione jest formowanie kału (zaparcia). Wszystko to prowadzi do bólu brzucha i uczucia dyskomfortu w jamie brzusznej.
 
== Diagnostyka Rozpoznanie==
W diagnostyce wrzodziejącego zapalenia jelita grubego znaczenie mają:
 
* badania krwi – spadek wartości [[hemoglobina|HGB]], poziomu żelaza i białka, podwyższony wskaźnik [[odczyn Biernackiego|OB]];
* badanie kału – umożliwia wykrycie drobnych krwawień z przewodu pokarmowego ([[test na krew utajoną w kale|krew utajona]]), wykluczenie biegunki bakteryjnej;
* badania [[endoskopia|endoskopowe]] jelita grubego – [[rektoskopia]], [[kolonoskopia]], z pobraniem wycinków do badań [[histopatologia|histopatologicznych]];
* inne badania – [[Wlew doodbytniczy|wlew kontrastowy jelita grubego]], [[Ultrasonografia|USG]], [[RTG]] jamy brzusznej.
 
== Przebieg choroby ==
Choroba charakteryzuje się występowaniem zaostrzeń i okresów [[remisja|remisji]] o różnym okresie trwania. Najczęściej obejmuje końcową (lewą) część jelita grubego – [[odbytnica|odbytnicę]] (która zajęta jest w 100% przypadków), [[esica|esicę]], [[zstępnica|okrężnicę zstępującą]], zagięcie śledzionowe. Rzadziej zajmuje całe jelito grube, aż do [[zastawka krętniczo-kątnicza|zastawki krętniczo-kątniczej]]. Nigdy nie dotyka bezpośrednio [[jelito cienkie|jelita cienkiego]]. Jedynym objawem może być tzw. ''backwash ileitis'', który występuje w momencie zajęcia jelita grubego na całej długości wraz z zastawką krętniczo-kątniczą, która staje się niewydolna i przepuszcza mediatory [[zapalenie|procesu zapalnego]] w kierunku końcowych odcinków [[jelito kręte|jelita krętego]]. W odróżnieniu od [[choroba Leśniowskiego-Crohna|choroby Leśniowskiego-Crohna]] we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego istnieje znacznie mniejsza tendencja do powstawania przetok okołoodbytniczych, ropni i perforacji jelit. Występuje natomiast większe prawdopodobieństwo powstania [[rak jelita grubego|raka jelita grubego]]. Skłania to do wykonywania regularnych kolonoskopii diagnostycznych u osób długotrwale chorujących na wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Ze względu na zajęcie przez chorobę dystalnej części odbytnicy dużą wartość diagnostyczną ma również wykonanie rektoskopii.
 
== Powikłania ==
=== Aminosalicylany ===
To grupa leków najdłużej stosowana w leczeniu CU. Zalicza się do niej [[sulfasalazyna|sulfasalazynę]] i [[mesalazyna|mesalazynę]]. Ich działanie związane jest z hamowaniem kaskady [[kwas arachidonowy|kwasu arachidonowewgo]] i zahamowaniem produkcji [[eukotrieny|leukotrienów]] (zwłaszcza LTB4), [[prostaglandyny|prostaglandyn]], [[tromboksan]]ów, [[czynnik aktywujący płytki|czynnika aktywującego płytki]] (PAF), [[interleukiny|interleukin]]. Hamują także migrację komórek stanu zapalnego i aktywują antyproteazy. Są stosowane zarówno w fazie zaostrzenia, jak i remisji.
* Sulfasalazynę stosuje się w dawkach 3,0 – 40–4,0 grama na dobę w fazach zaostrzeń, zmniejszając dawkę w fazie remisji do 1,5 g na dobę (niezalecane jest stosowanie mniejszych dawek, gdyż zwykle nie podtrzymują remisji).
Działania niepożądane sulfasalazyny to bóle brzucha, nudności, wymioty, brak apetytu, skórne objawy alergiczne, [[leukopenia]], wzrost aktywności [[aminotransferaza alaninowa|AlAT]] i [[aminotransferaza asparaginianowa|AspAT]]. U mężczyzn może też wywołać [[impotencja|impotencję]].
* Mesalazyna jest lekiem o podobnym działaniu i mniej wyrażonych działaniach niepożądanych. Oba leki mogą być stosowane doustnie i doodbytniczo (tylko w przypadkach zajęcia procesem chorobowym [[odbytnica|odbytnicy]] i [[esica|esicy]] ma to sens) w postaci wlewek doodbytniczych lub w postaci czopków.
 
=== [[kortykosterydy|Glikokortykosteroidy]] ===
[[kortykosterydy|Glikokortykosteroidy]] są drugą podstawową grupą leków stosowanych w leczeniu. Wykorzystuje się ich silne działanie przeciwzapalne. Do leczenia włącza się je, kiedy aminosalicylany nie powodują zadowalającej poprawy. Wskazaniem do ich zastosowania jest też zajęcie proksymalnego odcinka jelita. Mogą być stosowane doustnie (dawka w przeliczeniu na [[prednizon]] 40 – 60 miligramów na dobę) a w przypadkach ciężkich zaostrzeń dożylnie w dawkach 300 – 400300–400 mg [[kortyzol|hydrokortyzonu]] lub 40 – 6040–60 [[metyloprednizolon]]u.
 
Z uwagi, że glikokortykosteroidy nie podtrzymują remisji wycofuje się je z leczenia w przeciągu 2 – 32–3 miesięcy. Natomiast brak poprawy klinicznej po ich włączeniu do leczenia jest wskazaniem do rozważenia leczenia operacyjnego w przypadku ciężkiego zaostrzenia choroby. W leczeniu mogą być też stosowane preparaty o mniejszym ogólnosystemowym działaniu takie jak [[Budezonid|budesonid]].
 
=== Środki immunosupresyjne ===
W przebiegu leczenia może niekiedy dochodzić do sytuacji, gdy leczenie glikosteroidami nie przynosi efektów (steroidooporność) lub próba ich odstawienia powoduje nasilenie dolegliwości (steroidozależność). W tych sytuacjach postępowaniem z wyboru jest zastosowanie leków immunosupresyjnych. Najpowszechniej w tym celu stosowane są [[azatiopryna]] i [[merkaptopuryna|6-merkaptopuryna]]. Ich podstawowymi wadami są: początek działania po 8 – 128–12 tygodniach od początku stosowania, supresja szpiku z leukopenią lub innymi zaburzeniami hematologicznymi. Nie potwierdzono natomiast zwiększonego występowania nowotworów w przebiegu leczenia. Są one skuteczne w około 50% przypadków chorych a ich nieskuteczność nakazuje podjęcie próby leczenia [[cyklosporyna|cyklosporyną A]], która podawana dożylnie powoduje zwykle remisję w przeciągu 5 – 75–7 dni. Cyklosporyna cechuje się jednak licznymi działaniami toksycznymi: jest toksyczna dla nerek, wątroby i układu nerwowego. Powoduje też [[nadciśnienie tętnicze|wzrost ciśnienia tętniczego]] krwi.
 
Alternatywnym dla azatiopryny i 6-merkaptopuryny jest zastosowanie [[metotreksat]]u, który jednak głównie proponowany jest w leczeniu przewlekłym, stosowanym do przedłużenia okresu remisji. Jest wtedy zalecany w dawce 15 mg na tydzień, W trakcie jego stosowania wymagana jest suplementacja [[kwas foliowy|kwasu foliowego]], którego metotreksat jest antagonistą.
 
=== Leki biologiczne ===
Pomimo stosowania powyższych leków u około 10% chorych nie udaje uzyskać się zadowalającej remisji, lub źle znoszą stosowane leczenia. W latach 90. [[XX wiek|XX]] w. wprowadzono do leczenia, dzięki postępom biologii molekularnej i inżynierii genetycznej, nową grupę leków, tak zwane leki biologiczne. Są to preparaty pozwalające na bezpośrednią ingerencję w proces zapalenia, gdyż są one najczęściej [[przeciwciała monoklonalne|przeciwciałami monoklonalnymi]] skierowanymi przeciwko [[cytokiny|cytokinom]], [[receptor]]om cytokin lub przeciwko komórkom [[układ odpornościowy|układu immunologicznego]].
 
Obecnie zastosowanie kliniczne znalazły:
* możliwość indukcji chorób z autoagresji, gdyż w trakcie stosowania pojawiają się [[przeciwciała przeciwjądrowe]] i podwójnej nici DNA. Opisano też przypadki polekowego [[toczeń rumieniowaty układowy|tocznia układowego]].
 
Uważa się, że zastosowanie humanizowanego certolizumabu (95% białka ludzkiego i 5% mysiego) czy ludzkiego adalimumabu (pegrylowanypegylowany fragment przeciwciała anty-TNF-α) będzie bezpieczniejsze. Obecnie badania nad zastosowaniem tych leków były prowadzone jedynie w przypadku [[choroba Leśniowskiego-Crohna|choroby Crohna]].
 
=== Leczenie operacyjne ===
== Nowe metody leczenia w trakcie badań ==
=== Leczenie naltreksonem ===
Donoszono o skuteczności terapii [[naltrekson]]emterapia naltreksonem w niskiej dawce|terapii naltreksonem w niskiej dawce]] (ang. ''low dose naltrexone, LDN'') w leczeniu chorób autoimmunologicznych, w tym aktywnej ''colitis ulcerosa''. W pilotażowym prospektywnym badaniu klinicznym na grupie 17 pacjentów z wskaźnikiem aktywności choroby CDAI 220-450 oceniano skuteczność i bezpieczeństwo terapii doustnym naltreksonem w dawce 4,5 mg/d codziennie wieczór przez 12 tygodni. Chorzy nie przyjmowali infliksimabu na co najmniej 8 tygodni przed rozpoczęciem badania.
 
Wskaźniki CDAI znacząco spadły (P= 0.01) u pacjentów przyjmujących LDN i pozostały poniżej poziomu wyjściowego przez 4 tygodnie po ukończeniu terapii. Odpowiedź na terapię zaobserwowano u 89% chorych, a remisja wystąpiła u 67% (P < 0.001). Poprawę jakości życia odnotowano przy badaniu dwoma kwestionariuszami (IBDQ i SF-36). Najczęstszymi działaniami niepożądanymi były zaburzenia snu, występujące u 7 pacjentów<ref>{{Cytuj pismo | autor=Smith JP, Stock H, Bingaman S, Mauger D, Rogosnitzky M, Zagon IS | tytuł=Low-dose naltrexone therapy improves active Crohn's disease| rok=2007 | czasopismo=Am J Gastroenterol | doi=10.1111/j.1572-0241.2007.01045.x | wolumin=4 | oznaczenie=102 | pmid= 17222320 | strony=820-8}}</ref>.
Dalsze badania nad tego typu leczeniem są prowadzone za granicą (głównie w [[Stany Zjednoczone|USA]]).
 
{{Przypisy}}
== Zobacz też ==
* [[mesalazyna|5-ASA]]
* [[Choroba Leśniowskiego-Crohna]]
* [[naltrekson]]
* [[rzekomobłoniaste zapalenie jelit]]
* [[rodzinna polipowatość gruczolakowata|polipowatość rodzinna]]
* [[terapia naltreksonem w niskiej dawce]]
* [[zespół jelita drażliwego]]
 
== Linki zewnętrzne ==
* [http://www.colitisulcerosa.prv.pl/dieta.html Dieta przy wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego]
* [http://nzj.iimcb.gov.pl/ Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelit]
 
== Piśmiennictwo ==
<references/>
 
{{hmed}}
83 415

edycji