Otwórz menu główne

Zmiany

 
'''Wrzodziejące zapalenie jelita grubego''' ({{w języku|la|colitis ulcerosa}}, CU), zaliczane do grupy [[nieswoiste zapalenia jelit|nieswoistych zapaleń jelit]], jest przewlekłym procesem zapalnym błony śluzowej odbytu lub jelita grubego o nieustalonej dotychczas etiologii.
 
== Epidemiologia ==
Choroba jest znacznie częstsza u [[Biała odmiana człowieka|rasy białej]] (Europa, Ameryka Północna). Zapadalność w Europie – 10/100000/rok{{fakt|data=2010-01}}. Szczyt zachorowalności przypada na wiek 20-40 lat. Obserwuje się rodzinne występowanie – w około 6-7% przypadków{{fakt|data=2010-01}}.
 
== Etiopatogeneza ==
* '''genetyczne''' – świadczy o tym rodzinne występowanie. Ustalono kilka [[gen]]ów podatności na zachorowanie – leżą one na [[chromosom]]ach 3, 7, 12 i 16.
* '''środowiskowe''' – Istnieje korelacja pomiędzy stanem psychicznym pacjentów (takim jak uraz psychiczny i nieprawidłowa reakcja na stres) a występowaniem choroby. Ponadto [[flora bakteryjna jelita|flora bakteryjna]] u osób chorych na ''colitis ulcerosa'' różni się jakościowo i ilościowo od flory występującej u osób zdrowych, jednak nie wiadomo, czy jest to przyczyna czy raczej skutek choroby. Szczególny wpływ mają niektóre szczepy [[pałeczka okrężnicy|Escherichia coli]] i [[Bacteroides vulgatus]]. Z [[Badanie kliniczno-kontrolne|badań kliniczno-kontrolnych]] wynika, że osoby z wyciętym [[wyrostek robaczkowy|wyrostkiem robaczkowym]] przed 20 rokiem życia rzadziej chorują<ref>{{Cytuj pismo | autor=Matsushita M., Uchida K., Okazaki K | tytuł=Role of the appendix in the pathogenesis of ulcerative colitis | rok=2007 | czasopismo=Inflammopharmacology | doi=10.1007/s10787-007-1563-7 | wydanie=15 | wolumin=4 | miesiąc=sierpień | pmid= 17701017 | strony=154–7}}</ref>. W ostatnich latach pojawiły się [[metaanaliza|metaanalizy]] donoszące o zwiększonym ryzyku zachorowania u osób, które nie palą bądź zaprzestały palenia papierosów; równocześnie palenie może zmniejszyć dolegliwości<ref>{{Cytuj pismo | autor=Lakatos PL., Szamosi T., Lakatos L | tytuł=Smoking in inflammatory bowel diseases: good, bad or ugly? | rok=2007 | czasopismo=World journal of gastroenterology : WJG | doi= | wydanie=13 | wolumin=46 | miesiąc=grudzień | pmid= 18069751 | strony=6134–9}}</ref>.
* '''immunologiczne''' – wzmożona aktywacja [[limfocytLimfocyty T|limfocytów T]] [[CD4+]]. Wytwarzają one większe ilości [[cytokiny|cytokin]], od których zależy dalszy przebieg [[odpowiedź odpornościowa|odpowiedzi immunologicznej]]. Dominuje subpopulacja limfocytów Th2, produkujących [[interleukiny]] (IL) [[interleukina 4|4]], [[interleukina 5|5]], [[interleukina 6|6]], [[interleukina 10|10]] (odpowiadają za [[odpowiedź odpornościowa humoralna|typ humoralny]] odpowiedzi ze zwiększoną syntezą [[przeciwciało|przeciwciał]]). Szczególnie niekorzystny wpływ mają cytokiny prozapalne – [[TNF-α]], IL-1β, [[Interleukina 8|IL-8]], [[interleukina 12|IL-12]]. W ''colitis ulcerosa'' są one w przewadze nad cytokinami o działaniu przeciwzapalnym – IL-1ra, IL-4, IL-10, [[Interleukina_13Interleukina 13|IL13]]. Innymi mediatorami zapalenia w jelitach są [[leukotrieny]] (zwłaszcza leukotrien B4), czynnik aktywujący płytki ([[czynnik aktywujący płytki|PAF]]) oraz [[reaktywne formy tlenu|rodniki tlenowe]]. Wszystkie one podtrzymują proces zapalny.
 
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego może być [[objaw kliniczny|objawem klinicznym]] depresji maskowanej (to jest takiego rodzaju depresji, w którym [[zaburzenia depresyjne|endogenny zespół depresyjny]] maskowany jest przez inne objawy)<ref>{{cytuj książkę|tytuł=Psychiatria : pod redakcją Stanisława Dąbrowskiego, Jana Jaroszyńskiego, Stanisława Pużyńskiego|wydawca=Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich|miejsce=Warszawa|rok=1987|strony=136|tom=1|isbn=83-200-1228-7}}</ref>.
 
== Objawy i przebieg ==
Główne objawy mogące wskazywać na wrzodziejące zapalenie jelita grubego to:
* bóle brzucha,
* skórne ([[piodermia zgorzelinowa]], [[rumień guzowaty]]).
 
Choroba charakteryzuje się występowaniem zaostrzeń i okresów [[remisja|remisji]] o różnym okresie trwania. Najczęściej obejmuje końcową (lewą) część jelita grubego – [[odbytnica|odbytnicę]] (która zajęta jest w 95% przypadków), [[esica|esicę]], [[zstępnica|okrężnicę zstępującą]], zagięcie śledzionowe. Rzadziej zajmuje całe jelito grube, aż do [[zastawka krętniczo-kątnicza|zastawki krętniczo-kątniczej]]. Nigdy nie dotyka bezpośrednio [[jelito cienkie|jelita cienkiego]]. Jedynym objawem może być tzw. ''backwash ileitis'', który występuje w momencie zajęcia jelita grubego na całej długości (''pancolitis'') wraz z zastawką krętniczo-kątniczą, która staje się niewydolna i przepuszcza mediatory [[zapalenie|procesu zapalnego]] w kierunku końcowych odcinków [[jelito kręte|jelita krętego]]. W odróżnieniu od [[chorobaChoroba Leśniowskiego-Crohna|choroby Leśniowskiego-Crohna]] we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego istnieje znacznie mniejsza tendencja do powstawania przetok okołoodbytniczych, ropni i perforacji jelit. Występuje natomiast większe prawdopodobieństwo powstania [[rak jelita grubego|raka jelita grubego]]. Skłania to do wykonywania regularnych kolonoskopii diagnostycznych u osób długotrwale chorujących na wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Ze względu na zajęcie przez chorobę dystalnej części odbytnicy dużą wartość diagnostyczną ma również wykonanie rektoskopii.
 
== Rozpoznanie ==
W diagnostyce wrzodziejącego zapalenia jelita grubego znaczenie mają:
* badania krwi – spadek wartości [[hemoglobina|HGB]], poziomu żelaza i białka, podwyższony wskaźnik [[odczyn Biernackiego|OB]];
* badanie kału – umożliwia wykrycie drobnych krwawień z przewodu pokarmowego ([[test na krew utajoną w kale|krew utajona]]), wykluczenie biegunki bakteryjnej, badanie na zawartość kalprotektyny<ref>http://www.diaglab.pl/component/option,com_docman/task,doc_download/gid,202/</ref> i i laktoferyny (pozwala na odróżnienie zapalenia jelita od np. jelita drażliwego);
* badania [[endoskopia|endoskopowe]] jelita grubego – [[rektoskopia]], [[kolonoskopia]], z pobraniem wycinków do badań [[histopatologia|histopatologicznych]];
* inne badania – [[Wlew doodbytniczy|wlew kontrastowy jelita grubego]], [[Ultrasonografia|USG]], [[Zdjęcie rentgenowskie|RTG]] jamy brzusznej.
 
== Powikłania ==
=== Leczenie dietetyczne ===
Dieta jest ważną częścią procesu leczniczego w trakcie leczenia i jest integralną jego częścią. Zalecenia dietetyczne różnią się w zależności od fazy choroby<ref>[http://web.archive.org/web/20070927111910/http://www.unipharm.pl/artykuly/Dolegliwosci_gastrycz/WK_leczenie_zachowawcze_niespecyficznych.pdf Gryglewski A.:''Leczenie zachowawcza niespecyficznych zapaleń jelit'']</ref>.
* Dieta w fazie remisji – obejmuje stosowanie diety lekkostrawnej z ograniczeniem [[błonnik]]a i ograniczeniem [[mleko|mleka]] i jego przetworów, z uwagi na częste objawy jego nietolerancji. Podstawą jest zapewnienie wszystkich niezbędnych składników pokarmowych, [[znaczenieBiologiczne biologiczneznaczenie pierwiastków|mikroelementów]] i [[witaminy|witamin]] podawanych w łatwoprzyswajalnej formie. Znaczenie ma również unikanie potraw wzdymających (warzywa kapustne i strączkowe, napoje gazowane), alkoholu, ostrych przypraw, potraw smażonych.
* Dieta w fazie zaostrzenia – w czasie zaostrzenia, wskutek nasilenia biegunki dochodzi do odwodnienia i wskutek utraty krwi do [[niedokrwistość|niedokrwistości]]. Towarzyszy temu także [[niedożywienie]] wskutek nadmiernej utraty [[białka]] i wzmożonego [[katabolizm]]u. Stopień utraty masy ciała koreluje z śmiertelnością w tej chorobie. U 25 – 80% chorych w fazie zaostrzenia stwierdza się objawy niedożywienia. W trakcie badań nie stwierdzono przewagi [[żywienie pozajelitowe|żywienia pozajelitowego]] nad [[żywienie dojelitowe|żywieniem dojelitowym]], jednak wymagane jest stosowanie diety dojelitowej bezresztkowej, stosowanej doustnie bądź bezpośrednio dojelitowo. Uważa się, że ten sposób postępowania przyspiesza odbudowę śluzówki uszkodzonego jelita. Dożylnie natomiast trzeba wyrównać stwierdzone niedobory wody, elektrolitów, białka i niekiedy krwi.
 
=== Aminosalicylany ===
To grupa leków najdłużej stosowana w leczeniu CU. Zalicza się do niej [[sulfasalazyna|sulfasalazynę]] i [[mesalazyna|mesalazynę]]. Ich działanie związane jest z hamowaniem kaskady [[kwas arachidonowy|kwasu arachidonowego]] i zahamowaniem produkcji [[leukotrieny|leukotrienów]] (zwłaszcza LTB4), [[prostaglandyny|prostaglandyn]], [[tromboksanTromboksany|tromboksanów]]ów, [[czynnik aktywujący płytki|czynnika aktywującego płytki]] (PAF), [[interleukiny|interleukin]]. Hamują także migrację komórek stanu zapalnego i aktywują antyproteazy. Są stosowane zarówno w fazie zaostrzenia, jak i remisji.
* Sulfasalazynę stosuje się w dawkach 3,0–4,0 grama na dobę w fazach zaostrzeń, zmniejszając dawkę w fazie remisji do 1,5 g na dobę (niezalecane jest stosowanie mniejszych dawek, gdyż zwykle nie podtrzymują remisji).
Działania niepożądane sulfasalazyny to bóle brzucha, nudności, wymioty, brak apetytu, skórne objawy alergiczne, [[leukopenia]], wzrost aktywności [[aminotransferaza alaninowa|AlAT]] i [[aminotransferaza asparaginianowa|AspAT]]. U mężczyzn może też wywołać [[impotencja|impotencję]].
* Mesalazyna jest lekiem o podobnym działaniu i mniej wyrażonych działaniach niepożądanych. Oba leki mogą być stosowane doustnie i doodbytniczo (tylko w przypadkach zajęcia procesem chorobowym [[odbytnica|odbytnicy]] i [[esica|esicy]] ma to sens) w postaci wlewek doodbytniczych lub w postaci czopków.
 
=== Glikokortykosteroidy ===
[[kortykosterydyKortykosteroidy|Glikokortykosteroidy]] są drugą podstawową grupą leków stosowanych w leczeniu. Wykorzystuje się ich silne działanie przeciwzapalne. Do leczenia włącza się je, kiedy aminosalicylany nie powodują zadowalającej poprawy. Wskazaniem do ich zastosowania jest też zajęcie proksymalnego odcinka jelita. Mogą być stosowane doustnie (dawka w przeliczeniu na [[prednizon]] 40 – 60 miligramów na dobę) a w przypadkach ciężkich zaostrzeń dożylnie w dawkach 300–400&nbsp;mg [[kortyzol|hydrokortyzonu]] lub 40–60 [[metyloprednizolon]]u.
 
Z uwagi, że glikokortykosteroidy nie podtrzymują remisji wycofuje się je z leczenia w przeciągu 2–3 miesięcy. Natomiast brak poprawy klinicznej po ich włączeniu do leczenia jest wskazaniem do rozważenia leczenia operacyjnego w przypadku ciężkiego zaostrzenia choroby. W leczeniu mogą być też stosowane preparaty o mniejszym ogólnosystemowym działaniu takie jak [[Budezonid|budesonid]].
Najwięcej badań klinicznych potwierdza skuteczność infliskymabu<ref>[http://www.openmedica.pl/mod/news/3828_infliximab_skuteczny_leczeniu.html Openmedica pl.(wymaga rejestracji)]</ref>, który jest stosowany najczęściej w dawce 5 miligramów na kilogram masy ciała w iniekcji co 8 tygodni<ref>[http://www.gastrohighlights.ch/presseberichte2006/darmerkrankung2006.htm Gastrohighlights]</ref>.
Leczenie jest dobrze tolerowane i opisywane jako bezpieczne. Jednakże w trakcie stosowania leków biologicznych obserwowane są objawy niepożądane i skutki uboczne, takie jak:
* uaktywnienie się pewnych chorób, takich jak [[gruźlica człowieka|gruźlica]], [[stwardnienie rozsiane]], [[chłoniaki złośliwe|chłoniaki]], ujawnienie lub nasilenie objawów [[niewydolność serca|niewydolności krążenia]];
* reakcje poprzetoczeniowe zarówno pod postacią [[anafilaksja|anafilaksji]] jak i [[choroba posurowicza|choroby posurowiczej]];
* możliwość indukcji chorób z autoagresji, gdyż w trakcie stosowania pojawiają się [[przeciwciała przeciwjądrowe]] i podwójnej nici DNA. Opisano też przypadki polekowego [[toczeń rumieniowaty układowy|tocznia układowego]].
 
Uważa się, że zastosowanie humanizowanego certolizumabu (95% białka ludzkiego i 5% mysiego) czy ludzkiego adalimumabu (pegylowany fragment przeciwciała anty-TNF-α) będzie bezpieczniejsze. Obecnie badania nad zastosowaniem tych leków były prowadzone jedynie w przypadku [[chorobaChoroba Leśniowskiego-Crohna|choroby Crohna]].
 
Trwają badania III fazy oceniające skuteczność [[wikipedia:Etrolizumab|etrolizumabu]] w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna [https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02394028?term=GA29144&rank=2] oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego [https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02163759?term=GA28948&rank=][https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02171429?term=GA28949&rank=1][https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02165215?term=GA29102&rank=1]. Jest to humanizowane przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko podjednostce ß7 integryn α4ß7 i αEß7. Wskutek czego lek ten selektywnie moduluje procesy zapalne w obrębie jelit. [http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(14)60661-9.pdf] '' ''
=== Leczenie bupropionem ===
{{dopracować|sekcja|zweryfikować|remisja choroby Crohna na bupropionie, ale u człowieka, czy myszy?}}
[[Bupropion]], atypowy antydepresant ([[Stymulanty|stymulant]] będący pochodną fenyloetyloaminy), wydaje się mieć pozytywny wpływ na przebieg chorób autoimmunologicznych, takich jak właśnie colitis ulcerosa, [[Choroba Crohna|choroba Leśniowskiego-Crohna]], [[atopowe zapalenie skóry]] czy [[łuszczyca]]. Istnieją udokumentowane doniesienia o pełnych lub częściowych [[remisja]]ch owych chorób u myszy podczas terapii bupropionem<ref>[http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=17748850 A new chapter opens in anti-inflammatory treatments: The antidepressant bupropion lowers production of tumor necrosis factor-alpha and interferon-gamma in mice]</ref><ref>[http://www.psychosomaticmedicine.org/cgi/content/full/65/4/719 Wpływ bupropionu na przebieg łuszczycy i AZS] (link niedostępny 10.06.2010)</ref>. Działanie opiera się na obniżeniu poziomu czynnika [[TNF-α|TNF-alfa]] w organizmie.<br />Wydaje się, że przyczyną jest pozytywny wpływ dopaminergiczny bupropionu - lekko podwyższony poziom [[dopamina|dopaminy]] spowodowany leczeniem wzmaga prawdopodobnie aktywność [[Cykliczny adenozyno-3′,5′-monofosforan|cAMP]], która z kolei zmniejsza produkcję TNF-alfa.<br />
Dalsze badania nad tego typu leczeniem są prowadzone za granicą (głównie w [[Stany Zjednoczone|USA]]).
 
 
{{Zastrzeżenia|Medycyna}}{{Kontrola autorytatywna}}
 
[[Kategoria:Choroby autoimmunologiczne]]
[[Kategoria:Choroby układu pokarmowego]]