Torsade de pointes

Torsade de pointes (z fr. dosłownie skręcanie punktów, w literaturze polskiej taniec pików albo balet serca[1]) – zaburzenie rytmu serca, będące specyficzną odmianą wielokształtnego częstoskurczu komorowego[2]. Cechuje się stopniową, przypominającą falę, zmianą kierunku wychylenia szczytów zespołów QRS z jednej strony osi izoelektrycznej na drugą[2]. Z reguły zmiana kierunku trwa 10–15 uderzeń serca[2]. Zawsze powstaje na tle wydłużonego odstępu QT lub QTU[2]. Większość epizodów spontanicznie powraca do prawidłowego rytmu zatokowego[3], może też jednak prowadzić do śmierci, jeśli nie zostaną podjęte zaawansowane czynności reanimacyjne. Termin wprowadził Francois Dessertenne w 1966 roku[4].

12-odprowadzeniowe EKG przedstawiające torsade de pointes (TdP) u 56-letniej kobiety z hipokaliemią (2.4 mmol/L) i hipomagnezemią (1.6 mg/dL)

ObjawyEdytuj

Objawy i powikłania obejmować mogą kołatania serca, zawroty głowy, omdlenia a nawet nagłą śmierć sercową.

PrzyczynyEdytuj

Balet serca może być zarówno przypadłością wrodzoną (powiązaną z jednym z przynajmniej 17 genów[5]) bądź nabytą - najczęściej na skutek zażywania narkotyków, nieodpowiednich dawek leków oraz zaburzeń elektrolitowych powodujących wydłużenie odstępu QT[6].

Typowymi przyczynami torsade de pointes jest wydłużenie odstępu QT spowodowane stosowaniem narkotyków, rzadziej biegunką, niedoborem magnezu lub wrodzonym zespołem wydłużonego QT. Może wystąpić u osób niedożywionych i wieloletnich alkoholików z powodu niedoborów potasu i/lub magnezu. Niektóre leki mogą wchodzić w interakcje z innymi, zwiększając ryzyko torsade de pointes. Inhibitory cytochromu P450 (np. fluoksetyną, cymetydyną oraz niektóre produkty spożywcze, takie jak grejpfruty) mogą podwyższać stężenie leków wydłużających odstęp QT (np. klarytromycyny, lewofloksacyny albo haloperidolu) we krwi i tym samym podnosić ryzyko torsade de pointes. Pacjenci z dziedzicznym zespołem wydłużonego QT mają wyższe ryzyko wystąpienia epizodu torsade de pointes, dodatkowo podnoszone przez leki i zaburzenia elektrolitowe dodatkowo wydłużające QT.

Leki jako przyczynaEdytuj

Znane są 42 leki wywołujące TdP oraz 170 wydłużających odstęp QT[7]. Przykładami leków, które w obserwacjach klinicznych były przyczyną TdP są fluorochinolony, amiodaron, metadon, związki litu, chlorochina, erytromycyna, azytromycyna, pimozyd, fenotiazyna[8]. Lek przeciwwymiotny ondasetron także może zwiększać ryzyko wystąpienia TdP[9]. TdP jest także działaniem niepożądanym mogącym wystąpić po lekach przeciwarytmicznych (np. sotalol, prokainamid, kwinidyna, ibutylid i dofetylid[10]. Dla przykładu, lek gastrokinetyczny cisapryd został wycofany z rynków USA w 2000 roku po tym jak powiązano go ze śmierciami, których przyczyną było torsade de pointes wywołane długimi odstępami QT[11].

Czynniki ryzykaEdytuj

Rozpoznawalne klinicznie czynniki ryzyka u chorych przebywających w szpitalu to[12]:

  1. QTc wydłużony ponad 500 ms, cechy repolaryzacji charakterystyczne dla zespołu długiego QT typu 2 (rozdwojenie, długi odstęp od szczytu do końca T)
  2. Stosowanie leków wydłużających QT, zwłaszcza więcej niż jednego leku jednocześnie lub szybki wlew dożylny
  3. Choroby serca (zawał, zastoinowa niewydolność serca)
  4. Podeszły wiek
  5. Płeć żeńska
  6. Zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipomagnezemia, hipokalcemia)
  7. Leczenie diuretykami
  8. Upośledzony metabolizm leku w wątrobie (dysfunkcja wątroby lub interakcja leków)
  9. Bradykardia (zatokowa; blok przedsionkowo-komorowy, także częściowy z pauzami; pobudzenia przedwczesne wywołujące cykle krótki–długi–krótki)
  10. Liczne rozpoznawalne klinicznie czynniki ryzyka

Zaś czynnikami ryzyka niemymi klinicznie są:

  1. Utajony wrodzony zespół wydłużonego QT (LQTS) (np. zespół Romano-Warda, zespół Jervella i Lange-Nielsena)
  2. Polimorfizmy genetyczne (zmniejszona rezerwa repolaryzacyjna)

Fizjologia i patofizjologiaEdytuj

 
II odprowadzenie EKG ukazujące częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes; na końcu zapisu wyładowanie z ICD przywracające prawidłowy rytm zatokowy  

Wyróżnia się 5 głównych faz polaryzacji membrany w potencjale czynnościowym serca[13]:

  • Faza 0: Kanały sodowe otwierają się, powodując napływ jonów Na+ do wnętrza komórek; dzięki temu następuje depolaryzacja mięśnia sercowego.
  • Faza 1: Kanały sodowe zamykają się; powoduje to zatrzymanie depolaryzacji. Otwierają się kanały potasowe, powodujące ucieczkę jonów K+ z komórek.
  • Faza 2: Kanały potasowe pozostają otwarte (K+ kieruje się na zewnątrz komórki), dodatkowo otwierają się kanały wapniowe (napływ Ca2+ do wnętrza komórki), wywołując stan plateau.
  • Faza 3: Kanały wapniowe zamykają się (koniec napływu Ca2+), ale kanały potasowe pozostają otwarte (wypływ K+ z komórki); Stan ten utrzymuje się, dopóki komórki nie osiągną podstawowego stanu polaryzacji (repolaryzacja).
  • Faza 4: Stan osiągnięcia potencjału spoczynkowego. Bodźce wyzwalające (np. z węzła zatokowego) powodują niewielką depolaryzację komórek; wzrasta przepuszczalność kanałów sodowych, co w efekcie przyczynia się do ponownego ich otwarcia.

Repolaryzacja kardiomiocytów następuje w fazach 1-3 i jest spowodowana głównie wypływem jonów potasowych z komórki. Tymczasem w torsade de pointes czas repolaryzacji wydłuża się (czego odzwierciedleniem jest wydłużony odstęp QT). Może to spowodować następczą aktywację dokomórkowego prądu depolaryzacyjnego, znanego jako tzw. wczesny potencjał wyzwolony (ang. early afterdepolarization) przypadającego na okres refrakcji kardiomiocytu (faza 2 i 3). Gdy towarzyszy mu znacząco podwyższone rozproszenie repolaryzacji, dochodzi do indukcji pętli pobudzenia nawrotnego, wywołującej torsade de pointes. Krążące w pętli pobudzenie dalej podtrzymuje TdP[14].

DiagnozaEdytuj

Zapis EKG w torsade de pointes prezentuje wielokształtny częstoskurcz komorowy z charakterystyczną iluzją kompleksów QRS wirujących dookoła osi izoelektrycznej (piki, które początkowo są skierowane do góry, wydają się wskazywać dolny brzeg wykresu w kolejnych "uderzeniach"). Jest to stan hemodynamicznie niestabilny i powoduje nagły spadek ciśnienia tętniczego krwi, mogący prowadzić do zawrotów głowy i omdleń. W zależności od przyczyny leżącej u podstawy TdP, większość epizodów powraca do rytmu zatokowego w ciągu kilku sekund; jednakże niektóre epizody mogą nie ustąpić i potencjalnie przekształcić się w migotanie komór, prowadzące do nagłej śmierci sercowej.

Torsade de Pointes jest związane z zespołem długiego QT. Jest to zaburzenie, w którym w zapisie EKG widoczne są wydłużone odstępy QT. Wydłużone odstępy QT predysponują do występowania u pacjenta zjawiska R na T (R/T), gdzie załamek R, będący odpowiednikiem depolaryzacji komór na EKG, pojawia się w fazie względnej repolaryzacji, w tym wypadku drugiej połowie załamka T. R/T może zapoczątkować torsade de pointes. Czasem przed początkiem TdP w zapisie EKG widoczne są patologiczne załamki U[15].

LeczenieEdytuj

Celem leczenia torsade de pointes jest przywrócenie normalnego rytmu i prewencja kolejnych epizodów TdP. Choć TdP można samoistnie powrócić do rytmu zatokowego, przetrwały częstoskurcz wymaga leczenia ratunkowego, zapobiegającego zatrzymaniu akcji serca[16]. Najskuteczniejszą metodą kończenia TdP jest kardiowersja elektryczna - procedura, w trakcie której generowane jest wyładowanie elekryczne, które przepływając przez serce, powoduje jego zatrzymanie i następczą resynchronizację[16]. Leczenie nawracającego TdP wymaga także dożylnego podawania siarczanu magnezu[17], wyrównywania zaburzeń elektrolitowych (np. hipokaliemii), i odstawienia leków wywołujących wydłużenie odstępu QT. W szczególnych przypadkach zespołów długiego QT stosuje się beta blokery bądź meksyletynę[18]. Czasem stosuje się rozrusznik serca do przyspieszenia rytmu zatokowego, zaś osobom zagrożonych kolejnymi epizodami TdP proponuje się wszczepienie kardiowertera-defibrylatora do automatycznego wykrywania i defibrylowania epizodów arytmii[18].

PrzypisyEdytuj

  1. Piotr Thor, Podstawy patofizjologii człowieka, Kraków: Fundacja Zdrowia Publicznego - Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Vesalius", 2007, s. 305-307, ISBN 978-83-85688-78-5, OCLC 750115269 [dostęp 2020-04-28].
  2. a b c d Dariusz Kozłowski, Wielokształtne częstoskurcze komorowe, trzepotanie i migotanie komór, podyplomie.pl [dostęp 2020-04-28].
  3. Jan Albert Nicolaas Groot, Leonore Ten Bokum, Hubertus Laurentius Antonius van den Oever, Late presentation of Torsades de Pointes related to fluoxetine following a multiple drug overdose, „Journal of Intensive Care”, 6, 2018, s. 59, DOI10.1186/s40560-018-0329-1, ISSN 2052-0492, PMID30214811, PMCIDPMC6131849 [dostęp 2020-04-28].
  4. F. Dessertenne, [Ventricular tachycardia with 2 variable opposing foci], „Archives Des Maladies Du Coeur Et Des Vaisseaux”, 59 (2), 1966, s. 263–272, ISSN 0003-9683, PMID4956181 [dostęp 2020-04-28].
  5. Ankavipar Saprungruang i inni, Genotype and clinical characteristics of congenital long QT syndrome in Thailand, „Indian Pacing and Electrophysiology Journal”, 18 (5), 2018, s. 165–171, DOI10.1016/j.ipej.2018.07.007, ISSN 0972-6292, PMID30036649, PMCIDPMC6198685 [dostęp 2020-04-28].
  6. Peter J. Schwartz, Raymond L. Woosley, Predicting the Unpredictable: Drug-Induced QT Prolongation and Torsades de Pointes, „Journal of the American College of Cardiology”, 67 (13), 2016, s. 1639–1650, DOI10.1016/j.jacc.2015.12.063, ISSN 1558-3597, PMID27150690 [dostęp 2020-04-28].
  7. Woosley, R. L., Heise, C. W., Gallo, T., Tate, J., Woosley, D., and K. A. Romero. www.CredibleMeds.org, QTdrugs List, AZCERT, Inc. 1822 Innovation Park Dr., Oro Valley, AZ 85755.
  8. Pascal Champeroux i inni, Prediction of the risk of Torsade de Pointes using the model of isolated canine Purkinje fibres, „British Journal of Pharmacology”, 144 (3), 2005, s. 376–385, DOI10.1038/sj.bjp.0706070, ISSN 0007-1188 [dostęp 2020-04-28].
  9. Sanoski i inni, Davis's drug guide for nurses, wyd. Fourteenth edition, Philadelphia, ISBN 978-0-8036-4085-6, OCLC 881473728 [dostęp 2020-04-28].
  10. T.L. Lenz, D.E. Hilleman, Dofetilide, a new class III antiarrhythmic agent, „Pharmacotherapy”, 20 (7), 2000, s. 776–786, DOI10.1592/phco.20.9.776.35208, ISSN 0277-0008, PMID10907968 [dostęp 2020-04-28].
  11. Tao Yang i inni, Screening for Acute IKr Block is Insufficient to Detect Torsades de Pointes Liability: Role of Late Sodium Current, „Circulation”, 130 (3), 2014, s. 224–234, DOI10.1161/circulationaha.113.007765, ISSN 0009-7322 [dostęp 2020-04-28].
  12. Barbara Dąbrowska, Jak zapobiegać częstoskurczowi typu torsade de pointes w warunkach szpitalnych. Omówienie stanowiska American Heart Association i American College of Cardiology 2010 - strona 2, 10 czerwca 2010 [dostęp 2020-04-28].
  13. Skrypt-4-mięsień sercowy [dostęp 2020-04-28].
  14. Yee Guan Yap, A. John Camm, Drug induced QT prolongation and torsades de pointes, „Heart (British Cardiac Society)”, 89 (11), 2003, s. 1363–1372, DOI10.1136/heart.89.11.1363, ISSN 1468-201X, PMID14594906, PMCIDPMC1767957 [dostęp 2020-04-28].
  15. Jinu John i inni, Torsade de Pointes due to Methadone Use in a Patient with HIV and Hepatitis C Coinfection, „Cardiology Research and Practice”, 2010, 2010, s. 524764, DOI10.4061/2010/524764, ISSN 2090-0597, PMID21253542, PMCIDPMC3021856 [dostęp 2020-04-28].
  16. a b Simon H.L. Thomas, Elijah R. Behr, Pharmacological treatment of acquired QT prolongation and torsades de pointes, „British Journal of Clinical Pharmacology”, 81 (3), 2016, s. 420–427, DOI10.1111/bcp.12726, ISSN 1365-2125, PMID26183037, PMCIDPMC4767204 [dostęp 2020-04-28].
  17. Kenji Hoshino i inni, Successful uses of magnesium sulfate for torsades de pointes in children with long QT syndrome, „Pediatrics International: Official Journal of the Japan Pediatric Society”, 48 (2), 2006, s. 112–117, DOI10.1111/j.1442-200X.2006.02177.x, ISSN 1328-8067, PMID16635167 [dostęp 2020-04-28].
  18. a b Silvia G. Priori i inni, 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), „Europace: European Pacing, Arrhythmias, and Cardiac Electrophysiology: Journal of the Working Groups on Cardiac Pacing, Arrhythmias, and Cardiac Cellular Electrophysiology of the European Society of Cardiology”, 17 (11), 2015, s. 1601–1687, DOI10.1093/europace/euv319, ISSN 1532-2092, PMID26318695 [dostęp 2020-04-28].