Zawał mięśnia sercowego: Różnice pomiędzy wersjami
| [wersja przejrzana] | [wersja przejrzana] |
Usunięta treść Dodana treść
→Zawał prawej komory: Dodanie brakującego przecinka. |
|||
Linia 54:
'''Zawał mięśnia sercowego''', '''zawał serca''', potocznie '''atak serca''' ([[łacina|łac.]] ''infarctus myocardii'') – [[martwica]] [[mięsień sercowy|mięśnia sercowego]] spowodowana jego [[niedokrwienie]]m wskutek zamknięcia tętnicy wieńcowej doprowadzającej krew do serca.
Zawał mięśnia sercowego jest postacią [[choroba niedokrwienna serca|choroby niedokrwiennej serca]] (obok [[nagła śmierć sercowa|nagłej śmierci sercowej]], [[choroba niedokrwienna serca|dławicy sercowej]], [[choroba niedokrwienna serca|przewlekłej choroby niedokrwiennej serca]] i tak zwanej [[Kardiomiopatie|kardiomiopatii]] niedokrwiennej). W krajach europejskich choroby układu krążenia (w szczególności serca, tętnic i żył) są najczęstszą przyczyną zgonów. Z powodu schorzeń sercowo-naczyniowych, w tym zawału mięśnia sercowego, umiera dwa razy więcej osób niż z powodu chorób nowotworowych<ref>
== Definicja ==
Linia 74:
== Przyczyny ==
Do zawału mięśnia sercowego najczęściej dochodzi na tle [[miażdżyca|miażdżycy]] [[krążenie wieńcowe|tętnic wieńcowych]] w przebiegu choroby wieńcowej (często utożsamianej z [[choroba niedokrwienna serca|chorobą niedokrwienną serca]]). Może ona doprowadzić do zwężenia tętnicy, pęknięcia blaszki miażdżycowej, zakrzepicy, a ostatecznie do niedrożności tętnicy. Ognisko miażdżycy w ścianie tętnicy wieńcowej nazywane jest właśnie [[miażdżyca|blaszką miażdżycową]] powstałą na skutek odkładania się [[cholesterol]]u LDL (tzw. „zły cholesterol”) i innych tłuszczów w wewnętrznej ścianie tętnicy. Powoduje ona zmniejszenie światła tego naczynia i ograniczenie przepływu [[krew|krwi]] - często w tych przypadkach pacjent odczuwa objawy [[choroba niedokrwienna serca|dławicy piersiowej]], nazywanej też dusznicą bolesną, przy wysiłku czy zdenerwowaniu.
Mechanizmem, który bezpośrednio prowadzi do zawału, jest pęknięcie lub krwotok do blaszki miażdżycowej albo narastanie zakrzepu na jej powierzchni. W 90% przypadków bezpośrednią przyczyną zawału mięśnia sercowego jest zakrzep, który powstaje w miejscu zwężonym przez blaszki miażdżycowe. Chorobowe złogi nie tylko zwężają naczynie, ale powodują również spustoszenia w jego ścianie. Gdy w końcu warstwa wewnętrzna pęka, krew wpływa do szczeliny, gromadzą się płytki krwi i uruchomiony zostaje proces krzepnięcia. Tak tworzy się niebezpieczny zakrzep. Jeśli wskutek tych zmian średnica naczynia zostanie zwężona powyżej 2/3 - 3/4 jego średnicy (krytyczne zwężenie tętnicy wieńcowej) wówczas zwykle dokonuje się zawał mięśnia sercowego w obszarze zaopatrywanym przez dane naczynie ([[mięsień sercowy]] ulega niedokrwieniu i w ciągu kilku-kilkunastu minut rozpoczyna się jego nieodwracalne uszkodzenie, które w wypadku nieprzywrócenia dopływu krwi prowadzi do powstania ogniska [[martwica|martwicy]] tego fragmentu mięśnia sercowego).
Linia 92:
* koniuszek lewej komory
W rzadkich przypadkach przyczyną zawału może być [[Zator (medycyna)|zator]] tętnicy wieńcowej. Jest to skrzeplina krwi, która powstaje w organizmie, a następnie odrywa się i wędruje z prądem krwi. W miejscu jej zatrzymania się może dojść do całkowitego zamknięcia światła naczynia krwionośnego. Z powodów tętniczych ma to jednak miejsce stosunkowo rzadko. Inne rzadkie przyczyny zawału to zmiany zapalne tętnic wieńcowych (np. w [[kiła|kile]], [[choroba Kawasakiego|chorobie Kawasakiego]]), uraz (np. w wyniku wypadku komunikacyjnego) lub neuropochodne zaburzenia w regulacji przepływu [[krew|krwi]] przez układ naczyń wieńcowych. <br /> Ogniskowa martwica mięśnia sercowego może pojawić się także w przebiegu [[wstrząs]]u i przy dużym [[przerost|przeroście]] mięśnia sercowego. Równie sporadyczną przyczyną zawału jest zamknięcie tętnicy wieńcowej przez nagły skurcz naczynia. Jeśli skurcz ustąpi dostatecznie szybko, chory odczuwa jedynie napad dusznicy. Jest to tak zwana angina Prinzmetala. Gdy jednak naczynie pozostanie zamknięte zbyt długo, zaopatrzenie mięśnia sercowego w tlen zostaje upośledzone i rozwija się zawał serca.
=== Czynniki ryzyka ===
Linia 127:
Przeprowadzony odpowiednio wcześnie zabieg udrożnienia zatkanej tętnicy wieńcowej powoduje, że nie dochodzi do martwicy i kolejnych etapów związanych z obumarciem fragmentu mięśnia sercowego - dlatego tak istotne znaczenie ma leczenie reperfuzyjne.
Makroskopowo zawał jest obszarem bledszej oraz mniej spoistej tkanki niż otaczający mięsień, otoczony wąskimi pasami (rąbkami) barwy czerwonej i żółtej.
Jeśli zawał pełnościenny jest niepowikłany, typowo przebiega on w czterech okresach:[[Plik:Myocardial infarct emmolition phase histopathology.jpg|thumb|Obraz mikroskopowy zawału mięśnia sercowego w okresie rozmiękania: widoczny naciek z granulocytów obojętnochłonnych]]
Linia 277:
== Leczenie ==
=== Pierwsza pomoc przy zawale ===
Pierwsza pomoc sprowadza się do ułożenia chorego w pozycji półsiedzącej (o ile jest przytomny) lub [[pozycja boczna ustalona|bocznej ustalonej]] (jeśli jest nieprzytomny), wezwaniu fachowej pomocy medycznej i kontroli [[tętno|tętna]] i [[Oddychanie|oddechu]] (jeśli ustanie praca serca i oddech należy rozpocząć [[Resuscytacja krążeniowo-oddechowa|resuscytację krążeniowo-oddechową]]). W warunkach domowych należy podać 300–500 mg [[Kwas acetylosalicylowy|aspiryny]] doustnie i '''natychmiast wezwać karetkę'''. Nie podawać nitrogliceryny przy objawach wstrząsu: pacjent blady, zlany zimnym potem. Nie wolno podawać preparatów zawierających [[diklofenak]], odradza się podawanie [[glikozydy nasercowe|glikozydów nasercowych]] czy jakichkolwiek innych leków (w tym nasercowych lub nadciśnieniowych). Czas od wystąpienia pierwszych objawów do momentu dostarczenia chorego do szpitala decyduje o możliwości wykonania mechanicznej reperfuzji naczynia lub podania leków trombolitycznych, co ma decydujące znaczenie dla przeżywalności i stopnia uszkodzenia mięśnia sercowego.
Ostry zawał serca jest bowiem stanem naglącym, wymagającym szybkiej interwencji medycznej. Jednak około 60% chorych umierających z powodu zawału, ginie w pierwszej godzinie choroby - najczęściej jeszcze przed uzyskaniem kwalifikowanej pomocy lekarskiej. Jeśli ból w klatce piersiowej utrzymuje się około 15 minut, nie należy zwlekać z wezwaniem pomocy. Pierwsza godzina ataku serca jest rozstrzygająca, jednak w praktyce sprowadza się to do pierwszych 4 godzin. Opóźnienie leczenia wynika najczęściej z winy niezdecydowanego pacjenta (ociąganie się z wezwaniem pomocy lekarskiej dotyczy 62% pacjentów). Opóźnienie z winy transportu dotyczy 9% przypadków, a 29% opóźnień wynika z wewnątrzszpitalnych procedur.
W niektórych krajach (ostatnio także w Polsce) propaguje się dostęp przeszkolonych osób do defibrylatorów, w celu leczenia nagłego zatrzymania krążenia u osób z zawałem mięśnia sercowego.
[[Lekarz]], jeżeli istnieje podejrzenie zawału, dokonuje pomiarów tętna, [[ciśnienie tętnicze|ciśnienia krwi]] oraz podłącza chorego do stałego monitoringu. Wykonuje [[Elektrokardiografia|EKG]] oraz zapewnia stały dostęp do [[Żyła|żyły]] poprzez założenie [[Kaniula dożylna|kaniuli]] lub w cięższych przypadkach [[wkłucie centralne|wkłucia centralnego]]. Podaje [[tlen]], który powinien być nawilżony i podawany z prędkością 2-4 litrów na minutę. Powinien pobrać [[krew]] do badań oraz walczyć z bólem.
Linia 300:
Najnowsze badania wskazują, że najbardziej skuteczną metodą leczenia zawału jest [[angioplastyka|angioplastyka wieńcowa]]. Kluczowym dla powodzenia zabiegu jest czas, jaki mija od pierwszych objawów do chwili, gdy pacjent trafia do szpitala na zabieg. W języku angielskim czas ten określa się jako ''door-to-baloon'' - ''od drzwi (chorego) do balonika''{{Fakt|data=2017-08}}.
Zabieg angioplastyki wieńcowej wykonuje się w pracowniach hemodynamiki oddziałów kardiologii lub kardiologii inwazyjnej. Polega on na uwidocznieniu i udrożnieniu tętnicy dozwałowej.
Poprzez nakłucie w tętnicy udowej lub promieniowej wprowadza się do układu tętniczego specjalne cewniki, które po umieszczeniu w opuszce [[Aorta człowieka|aorty]] pozwalają zobrazować tętnice wieńcowe serca. Wyróżniamy cewniki lewe i prawe, gdzie za pomocą lewego cewnika można podejrzeć lewą tętnice wieńcową składającą się z dwóch głównych gałęzi tj. gałęzi przedniej zstępującej (międzykomorowej przedniej) oraz gałęzi okalającej, a za pomocą prawego cewnika prawą tętnice wieńcową. Cały proces wprowadzania cewnika monitorowany jest na monitorze RTG. Następnie do tętnic poprzez cewniki wprowadza się płyn kontrastujący ([[koronarografia]]), który umożliwia zaobserwowanie ich przebiegu i zmian chorobowych. W miejsce zwężenia lub zakrzepicy zawałowej wprowadza się cieniutki drucik zwany prowadnikiem wieńcowym, który przechodzi przez zmianę (zwężenie) w tętnicy. Po prowadniku wieńcowym wprowadza się w miejsce zwężenia cewnik zaopatrzony w balonik do którego pompuje się płyn (jest to najczęściej mieszanka kontrastu z solą fizjologiczną) pod ciśnieniem od kilku do kilkunastu atmosfer. Balonik rozszerza światło zwężonego (zamkniętego) naczynia wieńcowego normalizując w nim przepływ krwi. Poszerzenia światła naczynia za pomocą balona (bez użycia stentu) nazywa się dylatacją, natomiast gdy na cewniku z balonem znajduje się stent( jest to metalowa siateczka która podtrzymuje rozszerzone naczynie) nazywamy dylatacja z wszczepieniem stentu. To najskuteczniejsza metoda leczenia świeżego zawału serca z uniesieniem [[odcinek ST|odcinka ST]]. Czasami może się zdarzyć, że zabieg angioplastyki jest niemożliwy do wykonania i wtedy konieczna jest operacja pomostowania aortalno-wieńcowego (bypass), która wiąże się z koniecznością wykonania torakotomii.
Linia 332:
** 50 mg [[Chloropromazyna|chloropromazyny]]
** uzupełnia się 0,9% roztworem NaCl do 20 ml.
* '''NLA''', która składa się z:
** 0,1 mg [[fentanyl]]u
** 5 mg [[dihydrobenzperidol]]u
** uzupełnia się 0,9% roztworem NaCl do 10 ml.
* '''MCP''', która składa się z:
** 50 mg [[Morfina|morfiny]]
Linia 355 ⟶ 353:
==== Leczenie pozawałowe ====
Objęcie pacjentów ze świeżym zawałem serca intensywną opieką kardiologiczną istotnie zmniejsza śmiertelność szpitalną i pozaszpitlaną chorych, stwarzając większą szansę przeżycia. Wśród najczęściej stosowanych leków wymienia się: [[leki beta-adrenolityczne]] (beta-blokery), które zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen przez wpływ na częstotliwość rytmu i kurczliwości serca, [[antagonisty kanału wapniowego]], które powodują rozkurcz naczyń wieńcowych, zmniejszenie kurczliwości serca, a w następstwie zmniejszenie zapotrzebowania na tlen oraz [[inhibitory konwertazy angiotensyny]] (ACEI, [[zofenopryl]]), które utrzymują ciśnienie krwi na odpowiednim poziomie, umożliwiając swobodny przepływ w organizmie bogatej w substancje odżywcze, natlenowanej krwi, nie obciążając jednocześnie układu sercowo-naczyniowego. Ich działanie polega na zapobieganiu przekształcenia angiotensyny I na angiotensynę II, powodującą zwężanie naczyń krwionośnych. Gdy naczynia krwionośne nie są nadmiernie zwężone, krew płynie swobodniej, nie obciążając dodatkowo serca. Wnioski z przeprowadzonych badań klinicznych wskazują, że zastosowanie ACEI w ciągu pierwszych 24 godzin po zawale mięśnia sercowego zwiększa szanse na przeżycie<ref>Zalecenia ESH/ESC dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego – 2007 rok, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, [http://www.ptkardio.pl/Nadcisnienie_tetnicze_nowe_standardy_ESC-498 Nadciśnienie tętnicze – nowe standardy ESC]</ref>. Korzyści w zastosowaniu takiej terapii zależą jednak od wyboru leku. [[Zofenopryl]] jest silniej powiązany z sercową ACE i mniej zależny od [[Bradykinina|bradykininy]], co zwiększa siłę pierwotnej kardioprotekcji przez redukcję ryzyka ciężkiego [[nadciśnienie tętnicze|nadciśnienia tętniczego]]. W związku z tym wczesne podanie ACEI u chorych po zawale mięśnia sercowego jest skuteczne, ale powinno opierać się na wyborze najbardziej odpowiedniego leku, którym jako lek pierwszego rzutu wskazywany jest [[zofenopryl]]<ref>
==== Leczenie powikłań ====
Linia 475 ⟶ 473:
{{Zastrzeżenia|Medycyna}}
{{Kontrola autorytatywna}}
| |||