Blokada przykręgowa

Blokada przykręgowa, PVB (ang. paravertebral blockade) – podanie środka znieczulenia miejscowego w okolicę ujścia nerwów wychodzących przez otwory międzykręgowe kręgosłupa celem jednostronnego wyłączenia transmisji impulsacji bólowej.

HistoriaEdytuj

Po raz pierwszy blokadę przykręgową wykonał w 1905 roku doktor Hugo Sellheim z Lipska[1]. Technika ta przeżywała rozkwit w latach 1920 - 1930. W 1919 roku Kappis opisał PVB jako sposób znieczulenia i analgezji w operacjach jamy brzusznej[2]. W roku 1933 Cleland opisał technikę PVB na wysokości Th11 i Th12 w celu zniesienia bólów porodowych[3]. W 1947 roku Woolley i Roe donieśli o trwałym uszkodzeniu nerwów po podpajęczynówkowym podaniu cynchokainy zanieczyszczonej fenolem użytym do sterylizacji szklanych ampułek, w których znajdował się lek[4], co spowodowało ostudzenie zapału entuzjastów PVB. Blokada przykręgowa została ponownie opisana w roku 1979 przez Easona i Wyatta[5].

Anatomia przestrzeni przykręgowejEdytuj

Przestrzeń przykręgowa w odcinku piersiowym ma kształt graniastosłupa o podstawie trójkąta, którego ścianę tylną stanowi więzadło żebrowo-poprzeczne górne, ścianę przyśrodkową tworzy trzon kręgu i otwór międzykręgowy, ścianę przednio-boczną zaś opłucna ścienna. Nie posiada ściany górnej i dolnej, bocznie na poszczególnych poziomach przechodzi w przestrzenie międzyżebrowe, przyśrodkowo poprzez otwory międzykręgowe łączy się z przestrzenią zewnątrzoponową. Zawiera gałąź grzbietową i brzuszną nerwu rdzeniowego (nerw międzyżebrowy), gałązki łączące (białe i szare) oraz pień współczulny.

Techniki wykonania blokady przykręgowej w odcinku piersiowym kręgosłupaEdytuj

Opisywane są różne techniki zakładania cewnika przykręgowego. Technika chirurgiczna polega na umiejscowieniu cewnika pod opłucną ścienną w okolicy trzonów kręgów i wyprowadzeniu go na zewnątrz klatki piersiowej. W anestezjologii najczęściej stosowaną techniką identyfikacji przestrzeni przykręgowej jest metoda spadku oporu[5]. Pomocnym narzędziem może być aparat USG. Miejsce wkłucia znajduje się 2.5 – 3 cm bocznie od linii pośrodkowej na poziomie górnej krawędzi wyrostka kolczystego 4-6 kręgu piersiowego. Igła Tuohy 18 G, wprowadzona prostopadle do skóry, na głębokości około 2-4 cm osiąga wyrostek poprzeczny kręgu położonego poniżej. Na tym etapie podłączyć należy niskooporową strzykawkę wypełnioną solą fizjologiczną. Po zmianie kierunku igły o 45˚ dogłowowo lub doogonowo celem ominięcia wyrostka poprzecznego, dalsze wprowadzanie igły wykonuje się poszukując spadku oporu tłoka strzykawki. Po przekroczeniu więzadła żebrowo-poprzecznego górnego metodą zawieszonej kropli oceniamy położenie końca igły. Nagłe zniknięcie kropli świadczy o punkcji jamy opłucnej, w której panuje ujemne ciśnienie w stosunku do atmosferycznego. Hura G. i wsp. zaobserwowali wahania zawieszonej kropli zgodnie z ruchami oddechowymi kiedy koniec igły znajdował się w przestrzeni przykręgowej[6]. Po zaimplantowaniu cewnika należy wykonać test aspiracji, a następnie podać dawkę próbną 4 ml 2% lidokainy i 20 μg adrenaliny.

WskazaniaEdytuj

  • składowa regionalna znieczulenia do operacji gruczołu sutkowego oraz analgezja pooperacyjna
  • składowa regionalna znieczulenia do operacji torakochirurgicznych (torakotomia) oraz analgezja pooperacyjna
  • analgezja złamania żeber

PrzeciwwskazaniaEdytuj

Do nielicznych przeciwwskazań do wykonania blokady przykręgowej zaliczyć można zakażenie miejsca wkłucia, zarówno skóry jak i opłucnej (np. ropniak opłucnej), guz przestrzeni przykręgowej czy nadwrażliwość na leki znieczulenia miejscowego. Zaburzenia krzepnięcia krwi są względnym przeciwwskazaniem z uwagi na fakt, że krwiak w przestrzeni przykręgowej nie spowoduje ucisku na struktury rdzenia kręgowego.

ZaletyEdytuj

Aktualnie znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym jest złotym standardem analgezji po zabiegach torakochirurgicznych. Jednakże w badaniach porównujących znieczulenie przykręgowe z zewnątrzoponowym nie wykazano statystycznie istotnych różnic w zakresie skuteczności działania przeciwbólowego, częstości występowania depresji oddechowej, pooperacyjnego zużycia opioidów i czasu trwania hospitalizacji. W grupie pacjentów z PVB zaobserwowano znamiennie mniejszą częstość występowania pooperacyjnych powikłań płucnych, hipotensji, zatrzymania moczu, nudności i wymiotów. Chorzy otrzymujący leki do przestrzeni przykręgowej uzyskiwali lepsze wyniki testów spirometrycznych w okresie pooperacyjnym[7][8][9][10][11].

PowikłaniaEdytuj

Powikłania blokady przykręgowej to punkcja naczynia (6.8%), brak skutecznej blokady (6.1%), hipotensja (4%), zewnątrzoponowe rozprzestrzenianie anestetyku (1%), odma opłucnowa (0.5%), zespół Hornera, krwiak płuca.

PrzypisyEdytuj

  1. Bonica JJ. The management of pain with analgesic block. The management of pain. Henry Kimpton, London 1953; 166-184.
  2. Richardson J, Lönnqvist PA. Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 1998; 81: 230-238.
  3. Atkinson RS, Rushman GB, Lee JA. A Synopsis of Anaesthesia. 9th ed. Wright PSG, Bristol 1982;438.
  4. Cope RW. The Woolley and Roe case; Woolley and Roe versus Ministry of Health and others. Anaesthesia 1954; 9: 249-270.
  5. a b Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral thoracic block-a reappraisal. Anaesthesia 1979; 34: 638–642.
  6. G. Hura i wsp. Podstawy anatomiczne i technika wykonania piersiowej blokady przykręgowej. Wiadomości lekarskie 2005, LVIII, 53–163
  7. Joshi GP, Bonnet F, Shah R, et al. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg 2008; 107:1026–1040.
  8. Richardson J, Sabanathan S, Jones J, Shah R, Cheema S, Mearns AJ. A prospective, randomized comparison of preoperative and continuous balanced epidural or paravertebral bupivacaine on post-thoracotomy pain, pulmonary function and stress response. Br J Anaesth 1999;83: 387–392.
  9. Frank C. Detterbeck F. C. Review. Efficacy of Methods of Intercostal Nerve Blockade for Pain Relief After Thoracotomy: Ann Thorac Surg 2005;80:1550-1559
  10. R. G. Davies, P. S. Myles, J. M. Graham. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy – a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2006; 96: 418–26
  11. Marco Scarci, Abhishek Joshi, Rizwan Attia In patients undergoing thoracic surgery is paravertebral block as effective as epidural analgesia for pain management?

BibliografiaEdytuj

  • Thavaneswaren P, et al. Paravertebral Block for Anesthesia: A Systematic Review. A&A 2010;110:1740-4
  • Joshi GP, Bonnet F, Shah R, et al. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg 2008; 107:1026–1040.
  • Rawal N. Epidural technique for postoperative pain: gold standard no more? Reg Anesth Pain Med. 2012 May-Jun;37(3):310-7.
  • G. Hura i wsp. Podstawy anatomiczne i technika wykonania piersiowej blokady przykręgowej. Wiadomości lekarskie 2005, LVIII, 53–163
  • Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral thoracic block-a reappraisal. Anaesthesia 1979; 34: 638–642.
  • Shibata Y. Ultrasound-Guided Intercostal Approach to Thoracic Paravertebral Block. A&A 2009;109:996
  • A. Kotze, A. Scally and S. Howell. Efficacy and safety of different techniques of paravertebral block for analgesia after thoracotomy: a systematic review and metaregression. Br J Anaesth 2009; 103: 626–36
  • Richardson J. Paravertebral anesthesia and analgesia. Can J Anaesth 2004; 51: R1–6
  • Renata Szebla, Waldemar Machała, Jerzy Szebla. Znieczulenie przykrêgowe do torakotomii. Dawkowanie leków znieczulenia przewodowego. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2009; 6 (2): 166–170
  • Richardson J, Sabanathan S, Jones J, Shah R, Cheema S, Mearns AJ. A prospective, randomized comparison of preoperative and continuous balanced epidural or paravertebral bupivacaine on post-thoracotomy pain, pulmonary function and stress response. Br J Anaesth 1999;83: 387–392.
  • R. G. Davies, P. S. Myles, J. M. Graham. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy – a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2006; 96: 418–26
  • Marco Scarci, Abhishek Joshi, Rizwan Attia In patients undergoing thoracic surgery is paravertebral block as effective as epidural analgesia for pain management? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 10 (2010) 92–96Best evidence topic - Thoracic non-oncologic
  • Perttunen K, Nilsson E, Heinonen J, Hirvisalo EL, Salo JA, Kalso E. Extradural, paravertebral and intercostal nerve blocks for post thoracotomy pain. Br J Anaesth 1995;75:541–7
  • Richardson J, Sabanathan S, Mearns AJ, Shah RD, Goulden C. A prospective, randomized comparison of interpleural and paravertebral analgesia in thoracic surgery. Br J Anaesth 1995;75:405– 8.

Linki zewnętrzneEdytuj