Wikipedia

Wikiprojekt:Tłumaczenie artykułów/Stwardnienie rozsiane

< Wikiprojekt:Tłumaczenie artykułów
 Stwardnienie rozsiane

(Sclerosis multiplex)

ICD-10:
G35
G35.0

Stwardnienie rozsiane (w skrócie polskim SR lub SM od łacińskiej nazwy sclerosis multiplex); z angielskiego Multiple sclerosis jest przewlekłą, zapalną i demielinizacyjną chorobą centralnego układu nerwowego, w której dochodzi do wieloogniskowego uszkodzenia (demielinizacji i rozpad aksonów) tkanki nerwowej.

Choroba ma najczęściej przebieg wielofazowy, z okresami zaostrzeń i poprawy. Częstość jej występowania zależy od rejonu geograficznego i waha sie od 5-40/100.000. Dotyczy najczęściej osób młodych, ze szczytem występowania między 20 a 40 r.ż i nieznaczną przewagą zachorowań u kobiet niż mężczyzn.

W ogólnym rozumieniu SR jest chorobą dotyczącą komórek nerwowych (neuronów), glejowych (oligodendrocyty), komórek odpornościowych mózgu (mikroglej) oraz mieliny. Wskutek złożonego uszkodzenia tych elementów układu nerwowego dochodzi do niemożności prawidłowego przekazywania impulsów wzdłuż dróg nerwowych w mózgowiu i rdzeniu kręgowym. Nazwa "stwardnienie rozsiane" odzwierciedla rozsianie procesu patologicznego w różnych miejscach układu nerwowego, jak również rozsiew zmian w czasie.

Aktualnie uważa się, iż SR jest chorobą z kręgu autoimmunologicznych, w których układ odpornościowy gospodarza kieruje atak na własne komórki, w tym przypadku przeciwko składnikom tkanki nerwowej. Mniejsza część naukowców uważa, iż SR jest raczej chorobą neurodegeneracyjną o niejasnym podłożu metabolicznym. Rozważa się również rolę zakażeń wirusowych i pewnych innych nieznanych czynników środowiskowych.

SR może powodować wiele objawów i zespołów objawów, w tym głównie zaburzenia ruchowe, czuciowe, zaburzenia równowagi, zaburzenia widzenia, zaburzenia zwieraczy, autonomiczne, zespoły bólowe oraz zaburzenia poznawcze i zaburzenia nastroju. Częstym objawem jest również przewlekłe zmęczenie. Jest jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności u osób młodych, aczkolwiek wielu pacjentów doświadczać może łagodnego przebiegu.

Stwardnienie rozsiane może przyjąć jedną z poniższych form:

  • postać remitująco-nawracającą (remmiting-relapsing),
  • postać remitująco-nawracająca wtórnie postępująca,
  • postać pierwotnie postępująca.

Obecnie nie jest znane leczenie przyczynowe, aczkolwiek znaczna liczba chorych na świecie i prowadzący do inwalidztwa przebieg choroby wciąż powodują, że na świecie przeprowadza się liczne próby lecznicze z coraz to nowymi substancjami.

Objawy

edytuj
  Osobny artykuł: Objawy stwardnienia rozsianego.

SR może wywoływać całą gamę objawów, włączając w to zaburzenia czuciowe jak niedoczulica czy parestezje, osłabienie siły mięśniowej, kurcze mięśniowe, trudności w poruszaniu się, w koordynacji ruchowej i utrzymaniu równowagi. Mogą pojawić się również: problemy z mową (tzw. mowa skandowana przy uszkodzeniach móżdżku), połykaniem (dysfagia), widzeniem (np. spadek ostrości wzroku, oczopląs, widzenie podwójne), nasilone zmęczenie, ostre lub przewlekłe zespoły bólowe, zaburzenia poznawcze. Ponadto często dochodzi do zaburzeń zwieraczy takich jak nietrzymanie moczu, nagłe parcie na mocz, zatrzymanie moczu, zaparcia, trudności emocjonalne i zaburzenia nastroju z depresją włącznie. Pacjenci skarżą się również na uczucie "przebiegania prądu" wzdłuż kręgosłupa (tzw. objaw Lhermitte'a), choć nie jest to objaw charakterystyczny tylko dla SR. Głównym narzędziem oceny nasilenia objawów i niepełnosprawności, szeroko stosowaną także w badaniach naukowych, jest skala EDSS czyli rozszerzona skala stanu niepełnosprawności (ang. Expanded Disability Status Scale).

Początkowe objawy są zazwyczaj przemijające, łagodne i samoograniczające się. Z tego też względu mogą nie powodować niepokoju i nie zmuszają do wizyty u lekarza. Często natomiast są ujawniane podczas dokładnego wywiadu retrospektywnie. Do tych objawów należą: zmiany czucia w kończynach lub na twarzy (33%), całkowite lub częściowe zaniewidzenie, epizody podwójnego widzenia, osłabienie, niestabilność chodu i problemy z utrzymaniem równowagi. Do nieco rzadszych objawów można zaliczyć afazję lub zaburzenia psychiczne[1][2]. 15% pacjentów przejawia kilka objawów, gdy po raz pierwszy poszukują pomocy lekarskiej[3]. W niektórych przypadkach pierwsze objawy są poprzedzone ogólnoustrojową infekcją, urazem lub nasilonym wysiłkiem fizycznym.

Diagnostyka

edytuj

Stwardnienie rozsiane trudno jest rozpoznać na jego wczesnym etapie. W rzeczywistości pewna kliniczna diagnoza SR może być postawiona po wystąpieniu dwóch rzutów choroby lub po wykazaniu w badaniu obrazowym rozsiania zmian w czasie (tzn. wykazanie nowych zmian w MRI po okresie nie krótszym niż 30 dni). Do celów klinicznych i naukowych stosuje się tzw. kryteria McDonalda, opracowane w tym celu w roku 2001.

W przeszłości używane były różne kryteria rozpoznawania SM, jak np. kryteria Schumachera lub Posera. Obecnie obowiązującymi są kryteria McDonalda, będące stanowiskiem międzynarodowego panelu ekspertów w dziedzinie stwardnienia rozsianego. Oparte są one na danych klinicznych, wynikach badań dodatkowych tj. MRI głowy, potencjałów wywołanych i badaniu płynu mózgowo - rdzeniowego[4]. Obecnie eksperci posługują się również tzw. Rewizją z 2005 kryteriów McDonalda[5]

  • Same dane kliniczne mogą być wystarczające do rozpoznania choroby o ile pacjent przebył minimum dwa izolowane rzuty, polegające na wystąpieniu typowych deficytów neurologicznych. Muszą one trwać przynajmniej 24 godziny a odstęp między nimi musi wynosić przynajmniej miesiąc czasu. Jeśli w chwili oceny chorego dysponujemy takimi danymi a podczas badania neurologicznego stwierdzane są odchylenia wówczas diagnoza SM może być postawiona bez konieczności dalszych badań. W przypadku przebycia tylko jednego rzutu przed postawieniem diagnozy i leczeniem potrzebne są badania dodatkowe.
  • Do badań dodatkowych pomocnych w rozpoznawaniu należą: magnetyczny rezonans jądrowy (MRI) mózgu i rdzenia kręgowego, badanie płynu mózgowo - rdzeniowego, wzrokowe, pniowe i somatosensoryczne potencjały wywołane.
    • MRI– badanie wykazuje typowo obszary demielinizacji w obrębie istoty białej mózgowia, które w obrazach T2-zależnych oraz sekwencji FLAIR. Gadolin jest podawany jako środek kontrastowy w celu uwidocznienia zmian aktywnych zapalnie, które ulegają wzmocnieniu po jego podaniu w obrazach T1-zależnych. Jest możliwe, że MRI uwidoczni zmiany nieobecne w badaniach poprzednich a bezobjawowe klinicznie. Ponieważ MRI może ujawnić nowe zmiany nie dające objawów klinicznych, jest badaniem dostarczającym dowodów na przewlekłość schorzenia, niezbędnym do postawienia ostatecznego rozpoznania;
    • Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego– płyn pobierany jest drogą punkcji lędźwiowej i badany na obecność prążków oligoklonalnych. Są one znajdowane w 85-90% przypadków SM. Są to immunoglobuliny produkowane przez kilka, kilkanaście pobudzonych klonów komórek plazmatycznych wewnątrz układu nerwowego (nie są to przeciwciała z surowicy). Znajdowane są także w innych zapalnych i zakaźnych chorobach układu nerwowego[6]. W połączeniu z badaniem MRI głowy lub rdzenia kręgowego stanowi ważny element procesu diagnostyki i może pomóc w pewnym rozpoznaniu SM.
    • W mózgu osoby chorej na SM dochodzi do zaburzenia przewodzenia impulsów nerwowych co znajduje odzwierciedlenie w nieprawidłowych wynikach badania tzw. potencjałów wywołanych (wzrokowych, pniowych, somatosensorycznych). Wydłużone latencje mogą ujawnić istniejący proces demilinizacyjny nawet pod nieobecność objawów klinicznych. Badanie to jest także ważne przy ustalaniu rozpoznania SM, np. w przypadku przebytego tylko jednego rzutu choroby[7].

Kolejnymi testami pomocnymi w diagnostyce SM moga być testy w kierunku obecności przeciwciał przeciw białkom mieliny taki jak: glikoproteina mieliny oligodendrocytów (MOG) lub zasadowe białko mieliny (MBP - myelin basic ), aczkolwiek ich przydatność kliniczna nie została do końca potwierdzona.

Objawy SM mogą być podobne do objawów wielu innych schorzeń układu nerwowego z kręgu demielinizacyjnych, takich jak: choroba Devica, choroba Schildera, stwardnienie koncentryczne Baló, choroba Marburga. Wśród innych chorób neurologicznych, które mogą przypominać SM należą również: udar mózgu, ostre alergiczne zapalenie mózgu i rdzenia, infekcje ośrodkowego układu nerwowego (np. choroba z Lyme[8][9][10][11]), guzy mózgu oraz inne choroby autoimmunologiczne jak np. toczeń układowy trzewny. Czasami konieczne są dodatkowe badania celem wykluczenia powyższych schorzeń o podobnym przebiegu.

Przebieg choroby

edytuj
 
Wykres przedstawiający typy przebiegu choroby

Przebieg choroby jest trudny do ustalenia na początku choroby. Możliwe jest zatrzymanie sie procesu chorobowego jak również dalszy powolny postęp schorzenia. Opisano kilka wzorców przebiegu choroby a oparte są one na podstawie dotychczasowego jej przebiegu. Rozróżnienie to jest ważne nie tylko ze względu na diagnozę ale także z uwagi na sposób leczenia i ocenę możliwości odpowiedzi leczniczej. W 1996 roku Narodowe Stowarzyszenie Stwardnienia Rozsianego w USA wyróżniło nastepujące postacie przebiegu SM:[12]

1. Nawracająco - remitująca
Ten typ przebiegu dotyczy na początku choroby blisko 85-90% wszystkich pacjentów. Charakteryzuje się występowaniem tzw. rzutów czyli nagłych objawów uszkodzenia układu nerwowego, które mogą być objawami nowymi lub stanowić pogorszenie istniejących. Rzuty są poprzedzielane różnym okresem względnej stabilizacji trwającej od kilku miesięcy do kilku lat. Objawy pojawiające się w czasie rzutu mogą całkowicie się wycofać lub częściowo pozostać. W sytuacji kiedy wycofują się całkowicie można uznać chorobę za łagodnie postępującą.
2. Wtórnie postępująca
Postać wtórnie postępująca dotyczy ok. 80% chorych z postacią remitująco - nawracającą po wielu latach trwania choroby. Po wielu rzutach, kumulujące się ubytkowe objawy neurologiczne doprowadzają do postępującej niepełnosprawności. Postać ta jest najczęstsza w późnych fazach choroby po wielu latach jej trwania i prowadzi do największej niepełnosprawności.
3. Pierwotnie postępująca
Dotyczy ok. 10% pacjentów, u których po pierwszych objawach choroby nie obserwuje się remisji i chociażby częściowego cofnięcia objawów. Pogorszenie następuje stopniowo bez ewidentnych zaostrzeń. Postać ta częściej dotyczy osób z późnym początkiem choroby.
4. Postępująco - nawrotowa
Dotyczy tych pacjentów, którzy od samego początku prezentują postępujące pogorszenie z epizodami zaostrzeń. Jest to najrzadsza z form SM.

Opisywanych jest kilka innych postaci stwardnienia rozsianego jednak większość badaczy przedmiotu ma wątpliwości czy są to różne klinicznie prezentacje stwardnienia rozsianego czy tez raczej różnymi jednostkami chorobowymi o podobnym demielinizacyjnym charakterze. Wśród schorzeń tych znajdują się:

  Osobny artykuł: Schorzenia demielinizacyjne inne niż SM.

Czynniki wyzwalające rzuty choroby

edytuj

Rzuty w SM są często nieprzewidywalne i mogą się pojawić bez jakichkolwiek wcześniejszych czynników inicjujących. Jednak czasami czynnikiem spustowym może być pora roku (częściej wiosną i latem, co wiąże się z niekorzystnym wpływem wyższej temperatury otoczenia), jak również infekcje wirusowe, głównie górnych dróg oddechowych: przeziębienia, grypa, nieżyt żołądkowo-jelitowy[14]. Wśród innych stanów mogących zapoczątkować rzut wymienia się również stres emocjonalny i fizyczny (ciężka, wyczerpująca praca, brak odpoczynku)[15][16][17]. jak również jakakolwiek poważniejsza choroba ogólnoustrojowa. Ze statystycznego punktu widzenia nie ma pewnych dowodów, iż uraz fizyczny lub zabieg operacyjny wyzwalają ostry rzut SM.[18] Ludzie chorujący na SM mogą jak najbardziej uczestniczyć we wszystkich zajęciach sportowych i aktywności fizycznej w zakresie na jaki pozwala im sprawność ruchowa, aczkolwiek nie powinny to być forsowne ćwiczenia fizyczne ani sport wyczynowy (np. maraton). Ponieważ ciepło może nasilać objawy chorzy często unikają korzystania z sauny a nawet gorących pryszniców (fenomen ten jest znany jako objaw Uhthoffa, jednak podwyższona temperatura nie tak często powoduje rzut choroby[19].

Ciąża sama w sobie nie jest stanem wyzwalającym lub zapoczątkowującym chorobę. W czasie ciąży dochodzi do zwiększonej tolerancji immunologicznej organizmu, stąd odpowiedź zapalna jest z reguły słabsza (wynika to z konieczność zahamowania ewentualnego ataku układu odpornościowego na tkankowo obcy organizm płodu). Dlatego ostatni trymestr ciąży jest nawet uważany za chroniący przed rzutem. Do zaostrzeń dochodzi jednak często w okresie połogu, kiedy ryzyko to wzrasta 20%–40%. Ciąża nie wpływa również na długoterminową sprawność. Dzieci matek chorych na SM nie wykazują zwiększonego ryzyka wad wrodzonych ani innych komplikacji okołoporodowych[20].

Zbadano wiele innych potencjalnych czynników pod kątem wywoływania nowych rzutów. Jak się okazuje szczepienia przeciw grypie są bezpieczne dla chorych, a nawet wskazane w celu profilaktyki zachorowań na grypę (spada ryzyko rzutu związanego z infekcją wirusową). Nie ma również dowodów na szkodliwość szczepienia przeciwko WZW B, ospie wietrznej, tężcowi czy gruźlicy[21].

Patofizjologia

edytuj
 
Demyelinizacja w stwardnieniu rozsianym. Barwienie mieliny Klüvera-Barrera, Dostrzegalne odbarwienie w miejscu zmiany (oryginalne powiększenie 1:100).
 
Demielinizacja w stwardnieniu rozsianym. Barwienie immunohistochemiczne na CD68 ujawnia makrofagi (brązowe) w miejscu zmiany (oryginalne powiększenie 1:100).
  Osobny artykuł: Patofizjologia stwardnienia rozsianego.

Chociaż dużo wiadomo na temat mechanizmów uszkodzeń zachodzących w stwardnieniu rozsianym, to przyczyny występowania stwardnienia rozsianego nie są znane.

Stwardnienie rozsiane jest chorobą, w której degeneruje mielina (substancja tłuszczowa pokrywająca aksony komórek nerwowych). Uważa się, że w patogenezie SM istotną rolę odgrywają komórki T.

Według ściśle immunologicznej teorii tłumaczącej patogenezę SM, w inicjacji procesu zapalnego główną rolę odgrywają komórki T. Te limfocyty rozpoznają mielinę jako obcą substancję i kierują przeciwko niej swoją odpowiedź. Zainicjowany proces zapalny angażuje także inne komórki układu odpornościowego, jak również cytokiny i przeciwciała. Zostaje naruszona bariera krew-mózg, co z kolei sprzyja takim uszkadzającym procesom, jak obrzęk, aktywacja makrofagów, i silniejsza aktywacja cytokin i enzymów niszczących tkanki, jak metaloproteinazy. Niedobór kwasu moczowego być może ma w tym swój udział[22].

Wiadomo, że we wczesnych okresach choroby zachodzi proces remielinizacji, jednak ologodendrocyty które pierwotnie tworzą osłonkę mielinową nie są w stanie całkowicie odbudować zniszczeń. Nowoutworzona osłonka mielinowa jest cieńsza i często nie pełni funkcji tak dobrze, jak wcześniej. Kolejne rzuty choroby doprowadzają do coraz mniejszej skuteczności remielinizacji, aż w jej miejscu wokół aksonu nie powstanie rodzaj blizny, tzw. plaka, do czego dochodzi w jednym z czterech typowych wzorców[23]. Ośrodkowy układ nerwowy teoretycznie powinien dysponować komórkami pnia o zdolności przekształcenia się w oligodendrocyty, ale sądzi się, że nieznany czynnik nie dopuszcza tych komórek w zajęte obszary mózgu.

Sam akson również może ulec zniszczeniu[24]. Często mózg ma zdolność kompensacji zaistniałych ubytków funkcji; określa się to jako neuroplastyczność. Objawy SM rozwijają się jako wyraz kumulacji licznych uszkodzeń w mózgowiu i rdzeniu kręgowym. Ich zmienna ilość i lokalizacja to powód, dla którego poszczególni chorzy prezentują tak odmienne nasilenie objawów.

Etiologia

edytuj

Zidentyfikowano wiele czynników ryzyka dla SM, ale nie udało się znaleźć jednej bezpośredniej przyczyny choroby. Przypuszczalnie SM rozwija się jako wynik współdziałania czynników środowiskowych i predyspozycji genetycznych. Różne teorie próbują wyjaśnić, na podstawie uzyskanej wiedzy na temat schorzenia, w jaki sposób dochodzi do rozwoju choroby. Najpopularniejsza jest teori autoimmunologiczna; wiele hipotez przyczyn SM upatruje w nieadekwatnej odpowiedzi układu odpornościowego organizmu na jeden lub wiele działających czynników środowiskowych[25]). Wciąż proponowane są alternatywne teorie, jako że obecnie stosowane terapie oparte na immunomodulacji i immunosupresji są zbyt mało skuteczne, by można było uznać mechanizm autoimmunologiczny za wystarczajacy[26][27][28]

Czynniki środowiskowe

edytuj

Najpopularniejsze hipotezy to ta o udziale infekcji wirusowej lub reaktywacji utajonego zakażenia retrowirusowego, które miałyby zainicjować późniejszą odpowiedź układu odpornościowego. Na poziomie molekularnym, w możliwym mechanizmie patogenetycznym istniałoby podobieństwo między antygenem wirusa a własnym antygenem komórek ośrodkowego układu nerwowego, co wyjaśniałoby skierowanie odpowiedzi układu odpornościowego przeciwko własnym komórkom.

Ponieważ SM występuje częściej u ludzi żyjących dalej od strefy równikowej, postulowano udział obniżonej ekspozycji na światło słoneczne w patogenezie SM[29], np. za sprawą obniżonej syntezy witaminy D3. Teorię tą wspierają niedawne odkrycia, wskazujące, że witamina D jest istotnym regulatorem układu odpornościowego. Duże badanie przeprowadzone w 2006 roku przez Harvard School of Public Health dostarczyło dowodów na związek niedoboru witaminy D z początkiem SM[30]. Badanie z 2007 roku wykazało, że przy braku predyspozycji genetycznych ekspozycja na światło w dzieciństwie zmniejsza ryzyko zachorowania na SM[31][32].

Ponieważ SM jest częstsza u jedynaków, inna hipoteza mówi, że zmniejszona ekspozycja na antygeny czynników zakaźnych w dzieciństwie ma związek z późniejszą predyspozycją do nieadekwatnej odpowiedzi immunologicznej, mającej miejsce w SM. Wyjaśniać mogłaby to dysproporcja między limfocytami Th1 zwalczającymi infekcje, a limfocytami Th2, bardziej aktywnymi w alergiach i mającymi większy udział w autoagresji. Inne teorie przedstawiają SM jako wyraz odpowiedzi immunologicznej na przewlekłe zakażenie. Współistnienie SM z infekcją wirusem Epsteina-Barr sugeruje udział EBV w patogenezie SM przynajmniej u części pacjentów[33]. Nadal spotyka się teorie, że SM moze się rozwinąć pod wpływem przewlekłej infekcji krętkami, którą to hipotezę wspiera badania na małych grupach pacjentów, u których z płynu mózgowo-rdzeniowego izolowano postaci przetrwalnikowe bakterii[34]. Z hodowli tych przetrwalników uzyskano krętki. Inną bakterią, której udział w patogenezie SM wysuwano, jest Chlamydophila pneumoniae; DNA tej bakterii izolowano wielokrotnie z płynu mózgowo-rdzeniowego pacjentów z SM, a w jednym badaniu udowodniono, że prążki oligoklonalne u 14 z 17 przebadanych pacjentów w istocie składały się z przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom Chlamydophila[35].

Silny stres też moze być czynnikiem ryzyka SM. Badanie przeprowadzone w Danii wykazało, że rodzice którzy przeżyli nagłą śmierć dziecka mieli 50% większe ryzyko zachorowania na SM[36]. Palenie tytoniu może być niezależnym czynnikiem ryzyka stwardnienia rozsianego[37].

Genetic

edytuj

SM nie jest uważane za chorobę dziedziczną. Gromadzone są jednak dowody na udział czynników genetycznych w predyspozycji do zachorowania na tę chorobę.

W niektórych populacjach, takich jak Romowie, Inuici i Bantu, zachorowania na SM występują rzadko. Zapadalność na SM u Indian i Azjatów również jest niska.

Szacunkowa częstość SM w populacji wynosi mniej niż 0,1%[potrzebny przypis]. Jeżeli w rodzinie choruje jedna osoba, jej krewni pierwszego stopnia są obarczeni 1-3% ryzykiem zachorowania.

U bliźniąt jednojajowych prawdopodobieństwo wystąpienia SM u drugiego z bliźniąt jeśli pierwsze choruje wynosi około 30%, u bliźniąt dwujajowych prawdopodobieństwo zachorowania obojga jest bliższe temu występującemu u dwójki niebliźniaczego rodzeństwa i wynosi około 4%. Fakt niestuprocentowego występowania choroby u bliźniąt jednojajowych sugeruje, że czynniki genetyczne mają ograniczone znaczenie w predyspozycji do choroby. Należy brać pod uwagę, że mogą tu odgrywać rolę czynniki środowiskowe, wspólne dla wychowujących się razem bliźniąt, a także że możliwy jest bezobjawowy przebieg choroby przez dłuższy okres życia.

Geny wrażliwości i oporności (z ang. multiple sclerosis suscebility genes) – Kolejne doniesienia, iż w rozwój SM zaangażowanych jest więcej niż jeden gen pochodzą z badań u rodzin, w których więcej niż jeden członek chorował na SM. W wielu badaniach wykazano, iż pacjenci z SM dziedziczą pewne regiony genów częściej niż ogólna populacja. Szczególnym zainteresowaniem badaczy cieszy region chromosomu 6, w którym znajdują się genu głównego układu zgodności tkankowej (HLA). Kodowane tam białka są istotnymi dla funkcjonowania układu odpornościowego. Uważa się, że być może pewien zestaw HLA może mieć działanie selekcjonujące do 15 roku życia- tzn. może uwrażliwiać lub uodparniać organizm przed określonymi zakażeniami wirusowymi, bowiem układ HLA może odpowiadać za obecność receptorów i przeciwciał przeciw antygenom wirusowym. Poza tymi białkami w regionie tym są kodowane także inne proteiny niezwiązane z układem odpornościowym.

Antygeny HLA u pacjentów z SM różnią się u chorych. Badania w północnej Europie i Ameryce wykazały istnienie trzech antygenów HLA częstszych w SM niż w populacji ogólnej. Badania w USA dowiodły także, że często u chorych stwierdza się więcej niż jeden z tych trzech antygenów HLA. Istnieją przesłankiku temu, by przypuszczać, że układ HLA koreluje z przebiegiem choroby.

Duże badanie na 334,923 polimorfizmach pojedynczego nukleotydu u 931 rodzin wykazało, że poza HLA-DRA są dwa geny, których SNP mogą predysponować do SM. Są to geny IL2RA (kodującego podjednostkę receptora IL-2) i IL7RA (podjednostki receptora IL-7). Mutacje w tych genach już wcześniej powiązano z curzycą typu 1 i innymi chorobami autoimmunologicznymi; potwierdzałoby to autoimmunologiczny charakter SM[38]

Badania nad rodzinnymi przypadkami SM i badania porównujące ekspresję genów u ludzi z SM i u myszy z EAE sugerują, ż einne locus zwiazane z predyspozycją do SM znajduje się na chromosomie 5. Inne loci na chgromosomach 2, 3, 7, 11, 17, 19 i X zostały wskazane jako potencjalne loci genów biorących udział w patogenezie schorzenia.

Badania te umacniają teorię o wieloczynnikowej etiologii SM. Rozwój choroby wydaje się zależeć od interakcji szeregu genów, z których każdy osobno ma raczej niewielki wpływ na rozwój SM. Dalsze badania są konieczne, by określić jakie geny znajdują się we wskazanych loci, jaka jest ich funkcja, i w jaki sposób zależności tych genów i czynników środowiskowych prowadzą do rozwoju choroby.

Uznane metody leczenia

edytuj

Nie ma leku który pozwoliłby na całkowite zatrzymanie postępu choroby i wyleczenie, jednak dostępnych jest wiele metod leczniczych które mogą być pomocne. Terapie są zróżnicowane w zależności od typu choroby i występujących objawów. Leczenie pozwala odzyskać funkcje utracone w wyniku rzutu choroby, zapobiec nowym rzutom i niepełnosprawności.

Poniższe terapie modyfikujące przebieg choroby zostały zatwierdzone przez zajmujące się tym organizacje, takie jak amerykańska FDA, europejska EMEA czy japońska PMDA.

These are medications derived from human cytokines which help regulate the immune system.
Interferon beta-1a: (nazwy handlowe: Avonex, Rebif, CinnoVex
beta-1b: (nazwy handlowe: Betaseron [w Europie i Japonii Betaferon]). Betaseron zostal dopuszczony przez FDA do leczenia remitująco-nawracającej wtórnie postępującej postaci SM
Syntetyczny peptyd utworzony z reszt czterech aminokwasów, występujących także w mielinie. Glatiramer stymuluje komórki T supresorowe co ogranicza odpowiedź zapalną układu immunologicznego.
Skuteczny lek, którego zastosowanie ograniczają poważne działania niepożądane (jest kardiotoksyczny). Novantrone został dopuszczony przez FDA do leczenia wtórnie postępującej remitujaco-nawracajacej i remitująco-nawracającej postaci SM
Lek skuteczny w monoterapii, w połączeniu z innymi może prowadzić do postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML).

Rzuty postaci remitująco-nawracającej też mogą być leczone. Pacjenci zazwyczaj otrzymują duże dawki kortykosteroidów dożylnie, takich jak metyloprednizon, lub są poddawani plazmaferezie, co pozwala skrcić czas trwania rzutu choroby i ograniczyć następstwa.

Nie ma dopuszczonych do stosowania leków w postaci pierwotnie postępującej SM.

Rokowanie

edytuj

Rokowanie u osób ze stwardnieniem rozsianym zależy od podtypu choroby, a także płci, rasy, wieku, początkowych objawy oraz stopnia niepełnosprawności jaki dana osoba doświadcza. Oczekiwana długość życia osób ze stwardnieniem rozsianym jest już prawie taka sama, jak osób bez tej choroby. Jest to spowodowane głównie poprawieniem metod ograniczania niepełnosprawności, takimi jak fizjoterapia, terapia zajęciowa i logoterapia, w połączeniu przynoszącym lepsze efekty leczeniem powikłań niepełnosprawności, takich jak zapalenie płuc i infekcje układu moczowego[39]. Pomimo tego, połowa przyczyn śmierci u osób z MS jest bezpośrednio powiązana ze skutkami choroby, a dalsze 15% wynika z samobójstwa[40].

  • Osoby z postępującymi podtypami stwardnienia rozsianego, a w szczególności z postacią pierwotnie postępującą, doświadczają szybszego spadku funkcjonowania. W postaci pierwotnie postępującej stwardnienia rozsianego, wspomagający sprzęt (np. wózki inwalidzkie, balkoniki) jest często konieczny po 6-7 latach. W przypadku postaci nawracająco-remitującej, średni czas, po którym potrzebny jest taki sprzęt, wynosi 20 lat. Oznacza to, że wiele osób ze stwardnieniem rozsianym nigdy nie potrzebuje wózka inwalidzkiego. W przebiegu nawracająco-remitującym występuje również większe upośledzenie poznawcze.
  • Im wcześniej w życiu dojdzie do zachorowania na MS, tym wolniej postępuje upośledzenie. Osoby z chorobą rozpoznaną po 50. roku życia mają większe prawdopodobieństwo wystąpienia przewklekłego, postępującego przebiegu, z szybszą progresją niepełnosprawności. Osoby z rozpoznaniem sprzed 35. roku życia mają najlepsze rokowanie. Kobiety mają zwykle lepsze rokowanie niż mężczyźni. Chociaż u osób afrykańskiego pochodzenia MS występuje rzadziej, to choroba częściej rozpoczyna się u nich w starszym wieku i mogą mieć gorsze rokowanie.
  • Początkowe objawy upośledzenia widzenia lub zaburzenia czucia, takie jak drętwienie lub mrowienie, są wskaźnikami stosunkowo dobrego rokowania, podczas gdy trudności z chodzeniem i osłabienie są wskaźnikami względnie złego rokowania. Lepsze wyniki są również związane z obecnością tylko jednego objawu na początku, szybkim postępowaniem początkowych objawów i szybką regresją początkowych objawów.
  • Stopień niepełnosprawności różni się wśród osób z MS. Ogólnie rzecz biorąc, jedna osoba na trzy będzie nadal zdolna do pracy po 15–20 latach. 15% osób z rozpoznanym MS nigdy nie będzie miało drugiego nawrotu i te osoby po 10 latach mogą być w niewielkim stopniu niepełnosprawne lub nawet zupełnie bez niepełnosprawności[41] Stopień niepełnosprawności po 5 latach dobrze koreluje ze stopniem niepełnosprawności po 15 latach. Oznacza to, że dwie trzecie ludzi z MS o niskim niepełnosprawności po 5 latach nie będzie mieć znacznego pogorszenia w ciągu następnych 10 lat. Należy zaznaczyć, że większość z tych wyników została uzyskana przed stosowaniem leków, takich jak interferon, które mogą opóźnić progresję choroby o kilka lat.
  • W przybliżeniu u połowy wszystkich pacjentów z MS, oprócz niepełnosprawności fizycznej występuje upośledzenie poznawcze. We wczesnych jego etapach, upośledzenie obejmuje utratę pamięci krótkotrwałej, depresję i labilny afekt. Z czasem, jak choroba postępuje, upośledzenie może się pogłębiać, doprowadzając do utraty rozumowania dedukcyjnego, a nawet demencji.

Obecnie nie ma klinicznie dostępnych badań laboratoryjnych, które mogłyby przewidzieć rokowanie lub odpowiedź na leczenie. Jednakże, zaproponowano kilka obiecujących sposobów podejścia do tej kwestii. Jednym z nich jest oznaczenie dwóch przeciwciał przeciwko glikoproteinie mieliny oligodendrocytówanty i przeciwciała przeciwko zasadowemu białku mieliny, a także oznaczenie TRAIL (ligandu wywołującego apoptozę, związanego z TNF)[42].

Epidemiologia

edytuj
 
Mapa świata, z której wynika, że ryzyko zachorowania na stwardnienie rozsiane wzrasta z większymi odległościami od równika.

W północnej Europie, kontynentalnej części Ameryki Północnej i Australazji około 1 na 1000 mieszkańców choruje na stwardnienie rozsiane, podczas gdy na półwyspie arabskim, w Azji i kontynentalnej części Ameryki Południowej chorobowość jest znacznie niższa. W Afryce Subsaharyjskiej stwardnienie rozsiane występuje niezwykle rzadko. Zachorowania na stwardnienie rozsiane są rzadsze wśród ludzi mieszkających bliżej równika (z pewnymi wyjątkami); na półkuli północnej istnieje wzrastający gradient z kierunku południowego na północny, a na półkuli południowej wzrastający gradient z północy na południe[43]. Czynniki, które rozważa się jako prawdopodobnie mające znaczenie dla tych regionalnych różnic to klimat, dieta, geomagnetyzm, toksyny, ekspozycja na promieniowanie słoneczne, exposure, czynniki genetyczne i zakaźne. Czynniki środowiskowe mogą mieć istotne znaczenie dla zachorowań na stwardnienie rozsiane w późniejszym wieku. Poparte jest to badaniami migracji, w których wykazano, że jeśli migracja nastąpi przed 15 rokiem życia, to osoby migrujące przejmują podatność na zachorowanie na stwardnienie rozsiane typową dla danego nowego regionu. Jeśli migracja zajdzie po 15 roku życia, osoby takie zachowują podatność na zachorowanie typową dla swojego wcześniejszego miejsca zamieszkania[44].

Stwardnienie rozsiane występuje głównie wśród rasy białej. Chorobowość jest dwudziestokrotnie niższa wśród kanadyjskich Inuitów niż innych Kanadyjczyków żyjących w tym samym regionie. Rzadko występuje także wśród natywnych plemion Ameryki Północnej, australijskich Aborygenów i Maorysów z Nowej Zelandii. Wydaje się, że Szkocja ma najwyższy wskaźnik zachorowań na stwardnienie rozsiane[45] Przyczyny takiego stanu nie są znane. Te przykłady pokazują, że zarówno podłoże genetyczne, jak i styl życia oraz czynniki kulturowe odgrywają istotne znaczenie w zachorowaniach na stwardnienie rozsiane.

Podobnie jak to zaobserwowano w przypadku wielu chorób autoimmunologicznych, stwardnienie rozsiane występuje częściej wśród kobiet niż mężczyn, ze średnim stosunkiem odpowiednio 2:1. U dzieci (które rzadko chorują na stwardnienie rozsiane) stosunek zachorowań może osiągać wartość nawet 1:3. Po 50. roku życia stwardnienie rozsiane występuje równie często u kobiet, jak i mężczyzn. Początek objawów przypada najczęściej na 15-40 rok życia; zachorowania rzadko zaczynają się przed 15. i po 60. roku życia.

4% rodzeństwa osób chorych na stwardnienie rozsiane również zachoruję na tę chorobę. Prawie połowa bliźniąt jednojajowych zachoruje na stwardnienie rozsiane i tylko 5% bliźniąt dwujajowych, jeśli drugie z bliźniąt jest chore. Gdy jedno z rodziców jest chore, to każde dziecko jest obciążone ryzykiem zachorowania tylko 2,5%. Są to przykłady potwierdzające znaczenie genetyczności w rozwoju choroby[46].

Postępy w badaniach nad powiązanymi chorobami sprawiły, że w pewnych przypadkach rozpoznanie stwardnienia rozsianego nie było poprawne. W rzeczywistości, wszystkie badania wykonane przed 2004 mogą być obarczone błędem nieodróżnienia zespołu Devica od stwardnienia rozsianego. Błąd może być istotny na pewnych obszarach. Uważa się, że może wynosić 30% w Japonii[47].

Historia

edytuj

Francuski neurolog Jean-Martin Charcot (1825–93) był pierwszym, który przedstawił stwardnienie rozsiane jako odrębną jednostkę chorobową; dokonał tego w 1868. W podsumowaniu wcześniejszych doniesień naukowych i samodzielnych obserwacji klinicznych oraz patologicznych nazwał chorobę sclerose en plaques. Trzy objawy SM znane są dziś jako triada Charcota: są to dyzartria, ataksja i drżenie. Charcot opisał też zmiany poznawcze u pacjentów z SM, u których rozpoznał "wyraźne osłabienie pamięci" i "powolne tworzenie koncepcji" [48].

Przed Charcotem opisy wielu klinicznych obserwacji choroby przedstawili Robert Hooper (1773–1835), brytyjski patolog i praktykujący lekarz, Robert Carswell (1793–1857), brytyjski profesor patologii, i Jean Cruveilhier (1791–1873), francuski profesor anatomii patologicznej.

W późniejszych latach odrębne postaci choroby, uważane niekiedy za odrębne jednostki chorobowe, opisywali Eugène Devic (1858–1930), Jozsef Balo (1895–1979), Paul Ferdinand Schilder (1886–1940), i Otto Marburg (1874–1948); obecnie określa się tą grupę chorób jako graniczne (borderline) postaci stwardnienia rozsianego.

Zachowało się wiele historycznych przekazów o ludziach minionych epok, którzy przypuszczalnie chorowali na stwardnienie rozsiane. Święta Lidwina z Schiedam (1380–1433), holenderska zakonnica, mogła być jedną z nich. Od 16 roku życia do śmierci w wieku 53 lat cierpiała od nawrotów bólu, miała słabość kończyn dolnych i słabnący wzrok - objawy typowe dla SM. Około sto lat więcej liczy historia z Islandii o młodej kobiecie imieniem Halla, która nagle straciła wzrok i zdolność mowy, ale po siedmiu dniach modlitw do świętych odzyskała je[49]. Augustus Frederick d'Este (1794–1848), nieuznany wnuk króla Grzegorza III, niemal na pewno chorował na SM. D'Este pozostawił szczegółowe wspomnienia dokumentujące 22 lata jego choroby. pisanie pamiętnika rozpoczął w 1822, a ostatni wpis pochodzi z 1846. Pierwsze objawy choroby księcia pojawiły się, gdy miał 28 lat: była to przejściowa utrata wzroku po tym, jak uczestniczył w pogrzebie przyjaciela. W przebiegu choroby pojawiły się u niego słabość nóg, niezdarność rąk, drętwienie, zawroty głowy, zaburzenia funkcji pęcherza moczowego i impotencja. W 1844 roku zmuszony był zacząć korzystać z wózka. Pomimo choroby, jego podejście do życia pozostało optymistyczne[50].

Innym wczesnym przekazem o SM jest pamiętnik W. N. P. Barbelliona, opublikowany w 1919 jako The Journal of a Disappointed Man.

Stwardnienie rozsiane w kulturze

edytuj

Niemiecki film propagandowy Ich klage an (1941) Wolfganga Liebeneinera opowiadał o chorym na stwardnienie rozsiane, który chce aby go zabito ponieważ sam nie jest w stanie tego dokonać. W obrazie Duet for One, Julie Andrews gra wiolonczelistkę, której kariera zostaje zniszczona przez chorobę.

W amerykańskim serialu telewizyjnym The West Wing, fikcyjna postać prezydenta USA, Josiah Bartlet, choruje na nawracajaco-remitującą postać choroby.

Callista z filmu z 2006 roku Dreamland choruje na SM.

Angielska wiolonczelistka Jacqueline du Pré zmarła na SM w 1987 w wieku 42 lat. Po dlugiej walce z chorobą, straciła zdolność gry na instrumencie z powodu pogorszenia słuchu, koordynacji kończyn górnych i czucia w palcach. Jej przypadek przedstawiał film biograficzny z 1998 roku, Hilary and Jackie. Wspomniana sztuka Duet for One również była zainspirowana życiem Pre.

Przypisy

edytuj
  1. ↑ Navarro S, Mondéjar-Marín B, Pedrosa-Guerrero A, Pérez-Molina I, Garrido-Robres J, Alvarez-Tejerina A. Aphasia and parietal syndrome as the presenting symptoms of a demyelinating disease with pseudotumoral lesions. „Rev Neurol”. Tom 41. nr 10. s. s. 601-3. PMID 16288423. 
  2. ↑ Jongen P. Psychiatric onset of multiple sclerosis. „J Neurol Sci”. Tom 245. nr 1–2, s. s. 59–62, 2006. PMID 16631798. 
  3. ↑ Paty D, Studney D, Redekop K, Lublin F. MS COSTAR: a computerized patient record adapted for clinical research purposes. Ann Neurol 1994;36 Suppl:S134-5. PMID 8017875
  4. ↑ McDonald WI., Compston A., Edan G., Goodkin D., Hartung HP., Lublin FD., McFarland HF., Paty DW., Polman CH., Reingold SC., Sandberg-Wollheim M., Sibley W., Thompson A., van den Noort S., Weinshenker BY., Wolinsky JS. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis.. „Ann Neurol”. Jul;50. 1, s. 121-7, 2001. PMID: 11456302. 
  5. ↑ Polman Ch, Reingold S, E. Giles, et al, "Diagnostic criteria for Multiple Sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria". Ann Neurol 2005; 58:840-846.
  6. ↑ Rudick, RA, Whitaker, JN. Cerebrospinal fluid tests for multiple sclerosis. In Scheinberg, P (Ed). Neurology/neurosurgery updata series, Vol. 7, CPEC. Princeton, NJ 1987
  7. ↑ Gronseth GS., Ashman EJ. Practice parameter: the usefulness of evoked potentials in identifying clinically silent lesions in patients with suspected multiple sclerosis (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.. „Neurology”. May 9;54. 9, s. 1720-5, 2000. PMID: 10802774. 
  8. ↑ García-Moncó JC., Miró Jornet J., Fernández Villar B., Benach JL., Guerrero Espejo A., Berciano JA. [Multiple sclerosis or Lyme disease? a diagnosis problem of exclusion]. „Med Clin (Barc)”. May 12;94. 18, s. 685-8, 1990. PMID: 2388492. 
  9. ↑ Hansen K; Cruz M; Link H. Oligoclonal Borrelia burgdorferi-specific IgG antibodies in cerebrospinal fluid in Lyme neuroborreliosis. J Infect Dis 1990 Jun;161(6):1194-202. PMID 2345300
  10. ↑ Schluesener HJ., Martin R., Sticht-Groh V. Autoimmunity in Lyme disease: molecular cloning of antigens recognized by antibodies in the cerebrospinal fluid.. „Autoimmunity”. 2. 4, s. 323-30, 1991. PMID: 2491615. 
  11. ↑ Kohler J., Kern U., Kasper J., Rhese-Küpper B., Thoden U. Chronic central nervous system involvement in Lyme borreliosis.. „Neurology”. Jun;38. 6, s. 863-7, 1988. PMID: 3368066. 
  12. ↑ Lublin FD; Reingold SC. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Neurology 1996 Apr;46(4):907-11. PMID 8780061
  13. ↑ Borderline forms of MS, Fontaine, B., Federation de Neurologie, INSERM U546, Groupe Hospitalier, Faculte de Medecine Pitie-Salpetriere, Paris [1]
  14. ↑ Confavreux C. Infections and the risk of relapse in multiple sclerosis. „Brain”. Tom 125. cz. 5, s. s. 933-4, 2002. PMID 11960883. 
  15. ↑ Buljevac D, Hop WC, Reedeker W, et al. Self reported stressful life events and exacerbations in multiple sclerosis: prospective study. „BMJ”. Tom 327. nr 7416, s. s. 646, 2003. DOI: 10.1136/bmj.327.7416.646. PMID 14500435. 
  16. ↑ Brown RF, Tennant CC, Sharrock M, Hodgkinson S, Dunn SM, Pollard JD. Relationship between stress and relapse in multiple sclerosis: Part I. Important features. „Mult. Scler.”. Tom 12. nr 4, s. s. 453-64, 2006. PMID 16900759. 
  17. ↑ Brown RF, Tennant CC, Sharrock M, Hodgkinson S, Dunn SM, Pollard JD. Relationship between stress and relapse in multiple sclerosis: Part II. Direct and indirect relationships. „Mult. Scler.”. Tom 12. nr 4, s. s. 465-75, 2006. PMID 16900760. 
  18. ↑ Martinelli V. Trauma, stress and multiple sclerosis. „Neurol. Sci.”. Tom 21. nr. 4 supl. 2, s. s. 849-52, 2000. PMID 11205361. 
  19. ↑ Tataru N, Vidal C, Decavel P, Berger E, Rumbach L. Limited impact of the summer heat wave in France (2003) on hospital admissions and relapses for multiple sclerosis. „Neuroepidemiology”. Tom 27. nr 1, s. s. 28-32, 2006. DOI: 10.1159/000094233. PMID 16804331. 
  20. ↑ Worthington J, Jones R, Crawford M, Forti A. Pregnancy and multiple sclerosis--a 3-rok prospective study. „J. Neurol.”. Tom 241. nr 4, s. s. 228-33, 1994. PMID 8195822. 
  21. ↑ Confavreux C, Suissa S, Saddier P, Bourdès V, Vukusic S. Vaccinations and the risk of relapse in multiple sclerosis. Vaccines in Multiple Sclerosis Study Group. „N. Engl. J. Med.”. Tom 344. nr 5, s. s. 319-26, 2001. PMID 11172162. 
  22. ↑ Rentzos M, Nikolaou C, Anagnostouli M, Rombos A, Tsakanikas K, Economou M, Dimitrakopoulos A, Karouli M, Vassilopoulos D. Serum uric acid and multiple sclerosis. „Clinical neurology and neurosurgery”. Tom 108. nr 6, s. s. 527-31, 2006. PMID 16202511. 
  23. ↑ Lucchinetti, C. Bruck, W. Parisi, J. Scherhauer, B. Rodriguez, M. Lassmann, H.Heterogeneity of multiple sclerosis lesions: implications for the pathogenesis of demyelination Ann Neurol, 2000; 47(6):707-17. PMID 10852536
  24. ↑ Pascual AM, Martínez-Bisbal MC, Boscá I, et al. Axonal loss is progressive and partly dissociated from lesion load in early multiple sclerosis. „Neurology”. Tom 69. nr 1, s. s. 63-7, 2007. DOI: 10.1212/01.wnl.0000265054.08610.12. PMID 17606882. 
  25. ↑ Lassmann H. Experimental models of multiple sclerosis. „Rev. Neurol. (Paris)”. Tom 163. nr 6-7, s. s. 651-5, 2007. PMID 17607184. 
  26. ↑ Peter Behan and Abhijit Chaudhuri. The pathogenesis of multiple sclerosis revisited. „J R Coll Physicians Edinb”. Tom 32, s. s. 244–265, 2002. 
  27. ↑ Chaudhuri A, Behan P. Multiple sclerosis is not an autoimmune disease. „Arch. Neurol.”, s. 1610–2, 2004. PMID: 15477520. 
  28. ↑ Altmann D. Evaluating the evidence for multiple sclerosis as an autoimmune disease. „Arch. Neurol.”, s. 688; autor reply 688-9, 2005. PMID: 15824275. 
  29. ↑ van der Mei IA, Ponsonby AL, Dwyer T, et al. Past exposure to sun, skin phenotype, and risk of multiple sclerosis: case-control study. „BMJ”, s. 316, 2003. DOI: 10.1136/bmj.327.7410.316. PMID: 12907484. 
  30. ↑ Munger KL, Levin LI, Hollis BW, Howard NS, Ascherio A. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. „JAMA”, s. 2832-8, 2006. DOI: 10.1001/jama.296.23.2832. PMID: 17179460. 
  31. ↑ Childhood sun exposure influences risk of multiple sclerosis in monozygotic twins. Talat Islam, MBBS, PhD, W. James Gauderman, PhD, Wendy Cozen, DO, MPH and Thomas M. Mack, MD, MPH. Neurology 2007;69:381-388
  32. ↑ Sunshine 'protective' against MS. BBC News, 28 July 2007, 23:40
  33. ↑ Levin LI, Munger KL, Rubertone MV, et al. Temporal relationship between elevation of epstein-barr virus antibody titers and initial onset of neurological symptoms in multiple sclerosis. „JAMA”, s. 2496-500, 2005. DOI: 10.1001/jama.293.20.2496. PMID: 15914750. 
  34. ↑ Brorson O, Brorson SH, Henriksen TH, Skogen PR, Schøyen R. Association between multiple sclerosis and cystic structures in cerebrospinal fluid. „Infection”, s. 315-9, 2001. PMID: 11787831. 
  35. ↑ Yao SY, Stratton CW, Mitchell WM, Sriram S. CSF oligoclonal bands in MS include antibodies against Chlamydophila antigens. „Neurology”, s. 1168-76, 2001. PMID: 11342681. 
  36. ↑ Li J, Johansen C, Bronnum-Hansen H, Stenager E, Koch-Henriksen N, Olsen J. The risk of multiple sclerosis in bereaved parents: A nationwide cohort study in Denmark.. „Neurology”, s. 726-9, 2004. PMID: 15007121. 
  37. ↑ Franklin GM, Nelson L. Environmental risk factors in multiple sclerosis: causes, triggers, and patient autonomy. „Neurology”, s. 1032-4, 2003. PMID: 14581658. 
  38. ↑ Risk Alleles for Multiple Sclerosis Identified by a Genomewide Study. „N Engl J Med”, 2007. DOI: 10.1056/NEJMoa073493. PMID: 17660530. 
  39. ↑ Weinshenker BG. Natural history of multiple sclerosis. Ann Neurol 1994;36 Suppl:S6–11. PMID 8017890
  40. ↑ Stern M. Aging with multiple sclerosis. „Physical medicine and rehabilitation clinics of North America”, s. 219-34, 2005. PMID: 15561552. 
  41. ↑ Pittock SJ., McClelland RL., Mayr WT., Jorgensen NW., Weinshenker BG., Noseworthy J., Rodriguez M. Clinical implications of benign multiple sclerosis: a 20-year population-based follow-up study.. „Ann Neurol”. Aug;56. 2, s. 303-6, 2004. DOI: 10.1002/ana.20197. PMID: 15293286. 
  42. ↑ Berger T., Rubner P., Schautzer F., Egg R., Ulmer H., Mayringer I., Dilitz E., Deisenhammer F., Reindl M. Antimyelin antibodies as a predictor of clinically definite multiple sclerosis after a first demyelinating event.. „N Engl J Med”. Jul 10;349. 2, s. 139-45, 2003. DOI: 10.1056/NEJMoa022328. PMID: 12853586. 
  43. ↑ Epidemiology and multiple sclerosis. a personal review
  44. ↑ Marrie, RA. Environmental risk factors in multiple sclerosis aetiology. Lancet Neurol. 2004 Dec;3(12):709-18. Review. PMID 15556803
  45. ↑ Rothwell PM, Charlton D. High incidence and prevalence of multiple sclerosis in south east Scotland: evidence of a genetic predisposition. „J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr.”, s. 730-5, 1998. PMID: 9647300. 
  46. ↑ Sadovnick AD., Ebers GC., Dyment DA., Risch NJ. Evidence for genetic basis of multiple sclerosis. The Canadian Collaborative Study Group.. „Lancet”. Jun 22;347. 9017, s. 1728-30, 1996. PMID: 8656905. 
  47. ↑ Weinshenker B. Western vs optic-spinal MS: two diseases, one treatment?. „Neurology”, s. 594-5, 2005. PMID: 15728277. 
  48. ↑ Charcot, J. Histologie de la sclerose en plaques. Gazette des hopitaux, Paris, 1868; 41: 554–555.
  49. ↑ Poser C. The dissemination of multiple sclerosis: a Viking saga? A historical essay. „Ann Neurol”, s. S231-43, 1994. PMID: 7998792. 
  50. ↑ D Firth: The Case of August D`Esté. Cambridge: Cambridge University Press, 1948.

Bibliografia

edytuj

Linki zewnętrzne

edytuj

Kategoria:Choroby układu nerwowego Kategoria:Choroby autoimmunologiczne Kategoria:Stwardnienie rozsiane

Źródło: „https://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Wikiprojekt:Tłumaczenie_artykułów/Stwardnienie_rozsiane&oldid=73409585”