Pierwotne zapalenie dróg żółciowych

Pierwotne zapalenie dróg żółciowych
	cirrhosis biliaris primaria
	; Pierwotne zapalenie dróg żółciowych
	Klasyfikacje
ICD-10	K74.3; Pierwotna marskość żółciowa – Przewlekłe nieropiejące uszkadzające zapalenie dróg żółciowych

Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (ang. primary biliary cholangitis, PBC; dawniej: pierwotna marskość żółciowa wątroby)^[1]^[2] – przewlekłe schorzenie wątroby o etiologii immunologicznej przebiegające z niszczeniem drobnych wewnątrzwątrobowych przewodzików żółciowych i następową cholestazą^[3]. Towarzyszy temu odczyn zapalny, a następnie zwłóknienie i przebudowa marska. Może prowadzić do niewydolności wątroby.

Etiopatogeneza edytuj

Pierwotne zapalenie dróg żółciowych należy do grupy chorób autoimmunologicznych. Polega na niszczeniu nabłonka dróg żółciowych przez własny układ odpornościowy. W PBC dochodzi do reakcji pomiędzy przeciwciałami przeciwmitochondrialnymi (AMA) a komponentem E2 kompleksu dehydrogenazy pirogronianowej zlokalizowanej w wewnętrznej błonie mitochondriów.

Przeciwciała przeciwmitochondrialne AMA nie są specyficzne tylko dla tej choroby. Występują także w polekowych uszkodzeniach wątroby, toczniu trzewnym, kardiomiopatii, gruźlicy i innych schorzeniach. Ściśle swoisty jest typ M2 AMA. Jest wykrywany u 95% pacjentów z PBS.

Nieznany jest czynnik, który indukuje reakcję immunologiczną^[3].

Objawy i przebieg edytuj

Nawet do 60% chorych może nie mieć istotnych objawów klinicznych. Objawy najczęściej występujące:

przewlekłe zmęczenie – najbardziej dokuczliwy z objawów PBC. Nasila się po wytężonym wysiłku fizycznym i nie przechodzi nawet po odpoczynku. Występuje u około 60% chorych^[3].
świąd skóry – często poprzedza występowanie innych objawów. Dotyczy około 50% chorych. Początkowo obejmuje tylko dłonie i stopy, później może przejść na całe ciało. Skóra chorego ma charakterystyczny wygląd (brunatnobrązowy kolor) z licznymi przeczosami (zmiany skórne spowodowane drapaniem). Wraz z postępem choroby zmniejsza się jego intensywność.
suchość jamy ustnej i spojówek
ból w prawej okolicy podżebrowej
hepatomegalia (u 70% chorych); splenomegalia (u 20% chorych)
żółtaki
hiperpigmentacja skóry związana z zaburzeniami czynności przysadki
upośledzenie trawienia spowodowane zmniejszonym wydzielaniem kwasów żółciowych – możliwość stolców tłuszczowych
objawy chorób towarzyszących:
- zespół Sjogrena
- autoimmunologiczne choroby tarczycy
- reumatoidalne zapalenie stawów
- twardzina
- niedokrwistość złośliwa
- celiakia
- toczeń rumieniowaty układowy
- bielactwo
- zespół Raynauda
- włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych

W zaawansowanym stadium choroby:

U małej grupy chorych występuje tzw. przedwczesna, duktopeniczna postać PBC z szybko postępującą żółtaczką i zaawansowanym zanikiem dróg żółciowych, ale bez cech marskości w badaniu histologicznym.

Rozpoznanie edytuj

Do rozpoznania PBC niezbędne jest stwierdzenie przynajmniej dwóch z trzech kryteriów:

zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej,
obecność przeciwciał AMA (w przypadku jego braku obecność przeciwciał anty-GP210 lub anty-SP100),
typowy obraz histologiczny wycinka pobranego podczas biopsji wątroby^[3].

Badania pomocnicze edytuj

zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej i GGTP
zwiększona aktywność aminotransferaz
zwiększenie stężenia IgM w surowicy
hipercholesterolemia
bilirubina w normie – dopiero w zaawansowanym stadium choroby pojawia się żółtaczka
obecność autoprzeciwciał: AMA, ANA, SMA

Obraz histologiczny edytuj

faza I – uszkodzenie dróg żółciowych; naciek zapalny z komórek jednojądrzastych; nieliczne granulocyty w przestrzeniach wrotnych
faza II i III – reakcja przewodzikowa; nacieki zapalne w przestrzeniach okołowrotnych; żółciowa martwica kęsowa; zanik przewodzików żółciowych; włóknienie
faza IV – dokonana marskość wątroby; makroskopowo wątroba jest ciemnozielona.

Rozpoznanie różnicowe edytuj

PBC należy różnicować z:

pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
współwystępowanie PBC z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby – tzw. zespół nakładania (overlap syndrome)
cholestaza polekowa
cholestaza w przebiegu sarkoidozy
idiopatyczne zespoły przebiegające z duktopenią i cholestazą

Leczenie edytuj

Leczenie niefarmakologiczne edytuj

umiarkowany wysiłek fizyczny
regularne ćwiczenia

Mogą one zmniejszyć poziom zmęczenia u chorego.

częste popijanie niewielkich ilości wody
stosowanie sztucznych łez.

Leczenie farmakologiczne edytuj

kwas ursodeoksycholowy (UDCA) – powoduje spowolnienie progresji choroby
cholestyramina – leczenie świądu
rifampicyna – przy nieskuteczności cholestyraminy
nalokson, ondansetron, sertralina – w niektórych przypadkach mogą wywierać pozytywne działanie
modafinil - zmniejsza objawy przewlekłego zmęczenia

Przeszczepienie wątroby edytuj

Wskazania:

objawy niewydolności wątroby z cechami nadciśnienia wrotnego – oporne na leczenie zachowawcze
świąd skóry oporny na leczenie
przewlekłe zmęczenie uniemożliwiające choremu normalne funkcjonowanie
zmiana nowotworowa wtórna do marskości
stężenie bilirubiny w surowicy krwi powyżej 5,9 mg/dl (100 μm/l)

Osobny artykuł: Przeszczepienie wątroby.

5-letnie przeżycia po przeszczepie wątroby u chorych na PBC kształtują się na poziomie około 85%.

Powikłania edytuj

osteoporoza – profilaktyczne podawanie wapnia i witaminy D. W chwili stwierdzenia osteoporozy – leczenie bisfosfonianami. Densytometria kości powinna być wykonywana co 2 lata.
zaburzenia w gospodarce witaminowej – głównie niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach – A, D, E, K
marskość wątroby
rak wątrobowokomórkowy^[4]

Rokowanie edytuj

Dobre rokowanie, gdy rozpoznano chorobę we wczesnym stadium (faza I lub II w badaniu histologicznym), lub u chorych bez objawów klinicznych. W innych przypadkach rokowanie jest gorsze^[3].

Przypisy edytuj

↑ MarekM. Hartleb MarekM. i inni, Rekomendacje postępowania u chorych z zaburzeniami czynności wątroby i kamicą dróg żółciowych dla lekarzy POZ, „Lekarz POZ”, kwiecień 2017, s. 1-24 .
↑ Primary biliary cholangitis [online], rarediseases.info.nih.gov, 30 stycznia 2019 .
↑ ^a ^b ^c ^d ^e PiotrP. Milkiewicz PiotrP., Choroby wątroby. Pierwotne zapalenie dróg żółciowych, [w:] PiotrP. Gajewski (red.), Interna Szczeklika 2019, Kraków: Medycyna Praktyczna, 2019, s. 1188–1191, ISBN 978-83-7430-591-4 .
↑ Y. Liang, Z. Yang, R. Zhong. Primary biliary cirrhosis and cancer risk: a systematic review and meta-analysis.. „Hepatology”. 56 (4), s. 1409-17, Oct 2012. DOI: 10.1002/hep.25788. PMID: 22504852.

Bibliografia edytuj

Choroby wewnętrzne : podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM. T. 1. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, s. 929-931.
Włodzimierz Januszewicz, Franciszek Kokot, Witold Bartnik: Interna. 1. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004, s. 572-573. ISBN 83-200-2871-X (t. 1).
Gerd Herold, Jan Duława: Medycyna wewnętrzna : repetytorium dla studentów medycyny i lekarzy. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005, s. 635-637. ISBN 83-200-3322-5.
Kumagi T, Heathcote EJ. Primary biliary cirrhosis. „Orphanet J Rare Dis”. 3, 2008. DOI: 10.1186/1750-1172-3-1. PMID: 18215315.

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.

[1] MarekM. Hartleb MarekM. i inni, Rekomendacje postępowania u chorych z zaburzeniami czynności wątroby i kamicą dróg żółciowych dla lekarzy POZ, „Lekarz POZ”, kwiecień 2017, s. 1-24 .

[2] Primary biliary cholangitis [online], rarediseases.info.nih.gov, 30 stycznia 2019 .

[Szczeklik2019-3] PiotrP. Milkiewicz PiotrP., Choroby wątroby. Pierwotne zapalenie dróg żółciowych, [w:] PiotrP. Gajewski (red.), Interna Szczeklika 2019, Kraków: Medycyna Praktyczna, 2019, s. 1188–1191, ISBN 978-83-7430-591-4 .

[Liang-2012-4] Y. Liang, Z. Yang, R. Zhong. Primary biliary cirrhosis and cancer risk: a systematic review and meta-analysis.. „Hepatology”. 56 (4), s. 1409-17, Oct 2012. DOI: 10.1002/hep.25788. PMID: 22504852.

[1]

[2]

[3]

[4]