Zakrzepowa plamica małopłytkowa

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (zespół Moschcowitza, ang. thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP) – choroba hematologiczna spowodowana powstawaniem licznych czopów zakrzepłej krwi w małych naczyniach krwionośnych całego ciała[1]. Z tego też powodu zaliczana jest do grupy chorób zwanych mikroangiopatiami zakrzepowymi[2]. Jej następstwem jest małopłytkowa skaza krwotoczna wynikająca ze zużycia płytek, anemia hemolityczna prowadzącą do niedokrwienia narządów, w ciężkich przypadkach prowadząca do niewydolności nerek, serca i uszkodzenia mózgu[3]. Objawami mogą być duże siniaki, gorączka, osłabienie, duszność, splątanie i bóle głowy[1][4]. Choroba może nawracać[4].

Krwiaki spontanicznie powstające na kończynach dolnych kobiety z krytycznie niskim poziomem płytek krwi

W około połowie przypadków udaje się zdiagnozować przyczynę choroby, podczas gdy przyczyna reszty pozostaje nieznana[4]. Do znanych czynników etiologicznych należą infekcje bakteryjne, niektóre leki, choroby autoimmunologiczne takie jak np. toczeń oraz ciąża[4]. W mechanizmie leżącym u podłoża plamicy biorą zazwyczaj udział przeciwciała hamujące enzym ADAMTS13[1]. Jego niedobór uniemożliwia efektywne rozkładanie dużych oligomerów czynnika von Willebranda (vWF) do mniejszych cząsteczek[1]. Rzadziej zakrzepowa plamica małopłytkowa dziedziczona jest od rodziców chorej osoby. Zwana jest ona wtedy zespołem Upshawa-Schulmana, a jej objawy są obecne już od urodzenia[5]. Diagnoza na ogół stawiana jest na podstawie objawów i badania krwi[1]. Może być ona dodatkowo poparta badaniem aktywności enzymu ADAMTS13, lub skierowanych przeciw niemu przeciwciał[1].

Dzięki plazmaferezom ryzyko śmierci w wyniku choroby zmalało z 90% do mniej niż 20%[3]. Leki immunosupresyjne takie jak glukokortykoidy i rituximab także są stosowane[4]. Przetaczanie płytek krwi na ogół jest niezalecane[6].

Choroba została opisana przez Eliego Moschcovitza w 1924 roku[4]. Mechanizm leżący u podstawy choroby został opisany w latach 80. i 90. XX w.[4]

EpidemiologiaEdytuj

Epizody TTP występują u około 1 osoby na 100 000[4], czyli u 4–6 mln ludzi rocznie[7]. Częściej chorują kobiety niż mężczyźni[4] (3:2) w wieku 30–40 lat. Około 10% przypadków zaczyna się w dzieciństwie[4]. Zwiększoną częstość występowania obserwuje się w ciąży i okresie poporodowym.

PatogenezaEdytuj

Za objawy TTP odpowiedzialne są zakrzepy z płytek krwi i nieznacznej ilości włóknika powstające w naczyniach włosowatych i drobnych tętniczkach wszystkich narządów. Do tworzenia skrzepów dochodzi na skutek uszkodzenia śródbłonka oraz niedoboru mieloproteinazy ADAMTS-13, która rozkłada „niezwykle wielkie multimery czynnika von Willebranda” (ULvWF – ultra large von Willebrand factor multimers) wiążące się z antygenami powierzchniowymi trombocytów powodując ich agregację. Wrodzony niedobór ADAMTS-13 mogący dziedziczyć się autosomalnie recesywnie (zespół Upshawa-Schulmana) jest charakterystyczny dla formy przewlekłej TTP z powtarzającymi się epizodami. Za ostre postacie choroby jest odpowiedzialne pojawiające się przeciwciało anty-ADAMTS-13 (wykrywa się je u 59–100% chorych z nabytym niedoborem ADAMTS-13).

ObjawyEdytuj

Choroba przeważnie rozpoczyna się nagle. Najczęstsze objawy to:

LeczenieEdytuj

Leczenie zakrzepowej plamicy małopłytkowej polega obecnie na:

  • intensywnym przetaczaniu świeżo mrożonego osocza 40–60 ml/kg m.c. dziennie, wraz z plazmaferezą w celu suplementacji ADAMTS-13 oraz usunięcia przeciwciał anty-ADAMTS-13; schemat ten stosuje się aż do ustąpienia objawów neurologicznych, wyrównania liczby płytek krwi oraz normalizacji aktywności LDH,
  • metyloprednizolon,
  • w razie niepowodzenia terapii glikokortykosteroidami stosuje się leki immunosupresyjne (winkrystyna, cyklofosfamid)
  • rytuksymab u chorych z wysokim mianem przeciwciał anty-ADAMTS-13 (4–8 tyg.),
  • splenektomia dająca poprawę u części chorych powinna być wykonana po pierwszym epizodzie TTP,
  • koncentrat krwinek czerwonych podaje się w przypadku znacznej niedokrwistości,
  • przeciwwskazane jest podawanie heparyn oraz koncentratu krwinek płytkowych.

Pomimo leczenia śmiertelność u osób dorosłych dotkniętych TTP jest wysoka i wynosi około 20%. Przed wprowadzeniem terapii śmiertelność sięgała 90%. Ryzyko kolejnego epizodu TTP wynosi 30%. Do nawrotu najczęściej dochodzi w ciągu około 2 miesięcy od pierwszego epizodu.

HistoriaEdytuj

Zakrzepowa plamica małopłytkowa została opisana po raz pierwszy w 1924 roku przez nowojorskiego lekarza Eliego Moschcowitza u jego 16-letniej pacjentki[8]. Moschcowitz nieprawidłowo przyczyny choroby upatrywał w działaniu toksyn.

PrzypisyEdytuj

  1. a b c d e f Thrombotic thrombocytopenic purpura, acquired, Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD) [dostęp 2020-06-11].
  2. Krystyna Zawilska, Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP, zespół Moschcowitza), mp.pl, 6 sierpnia 2018 [dostęp 2020-06-11].
  3. a b Johanna A. Kremer Hovinga i inni, Thrombotic thrombocytopenic purpura, „Nature Reviews Disease Primers”, 3 (1), 2017, s. 1–17, DOI10.1038/nrdp.2017.20, ISSN 2056-676X [dostęp 2020-06-11] (ang.).
  4. a b c d e f g h i j Bérangère S. Joly, Paul Coppo, Agnès Veyradier, Thrombotic thrombocytopenic purpura, „Blood”, 129 (21), 2017, s. 2836–2846, DOI10.1182/blood-2016-10-709857, ISSN 0006-4971 [dostęp 2020-06-11] (ang.).
  5. Joel L. Moake, Von Willebrand factor, ADAMTS-13 and thrombotic thrombocytopenic purpura, „Seminars in Hematology”, 41 (1), 2004, s. 4–14, DOI10.1053/j.seminhematol.2003.10.003, ISSN 0037-1963 [dostęp 2020-06-11] (ang.).
  6. Marie E. Wood, George K. Philips, Hematology/oncology Secrets, Elsevier Health Sciences, 2003, ISBN 978-1-56053-516-4 [dostęp 2020-06-11] (ang.).
  7. J.E. Sadler. Von Willebrand factor, ADAMTS13, and thrombotic thrombocytopenic purpura. „Blood”. 112 (1), s. 11–18, lipiec 2008. DOI: 10.1182/blood-2008-02-078170. PMID: 18574040. 
  8. Moschcowitz E. An acute febrile pleiochromic anemia with hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries: a hitherto undescribed disease. „Proc NY Pathol Soc”. 24, s. 21–24, 1924. 

BibliografiaEdytuj