Jaskra

choroba oczu

Jaskra (łac. glaucoma) – grupa chorób oczu prowadząca do postępującego i nieodwracalnego uszkodzenia nerwu wzrokowego i komórek zwojowych siatkówki i co za tym idzie pogorszenia lub utraty wzroku (zawężenia pola widzenia).

Jaskra
glaucoma
ilustracja
Klasyfikacje
ICD-10

H40

Głównym czynnikiem powodującym uszkodzenie nerwu wzrokowego w jaskrze jest nadmierny wzrost ciśnienia wewnątrz gałki ocznej. Leczenie jaskry polega na zmniejszaniu ciśnienia śródgałkowego poprzez stosowanie leków ułatwiających odpływ cieczy wodnistej z gałki ocznej i/lub zmniejszenie jej produkcji. Stosuje się głównie leki w postaci kropli do oczu, czasem podaje się leki doustne. Jaskrę można leczyć także operacyjnie.

Widzenie normalne
Zwężenie pola widzenia z powodu jaskry

Epidemiologia

edytuj

W 2002 roku na świecie na jaskrę chorowało 37 milionów osób[1], przy czym u 12,3% z nich spowodowała ona obuoczną ślepotę[1]. Ocenia się, że na świecie na jaskrę choruje 70 milionów osób. W Polsce na jaskrę jest chorych około 200 tysięcy osób, a zagrożonych rozwojem tej choroby jest mniej więcej 600 tysięcy. Jaskra jest drugą najczęstszą przyczyną ślepoty na świecie i dotyka proporcjonalnie częściej kobiety i Azjatów. Szacuje się, że w 2020 roku liczba osób z jaskrą na świecie wzrośnie do 79,6 mln i spowoduje ślepotę całkowitą u około 11,2 mln osób[2][1]. Jednym z głównych powodów ślepoty na świecie jest jaskra pierwotna zamykającego się kąta przesączania (ang. primary angle closure glaucoma, PACG)[3]. Badanie typu GWAS (ang. genome-wide association study) z 2016 roku przeprowadzone na podstawie analizy 10,5 tys. przypadków wykazało znaczące dowody na powiązanie występowania jaskry pierwotnej zamykającego się kąta z pięcioma genami[3][4].

Roczne wydatki przeznaczane w Stanach Zjednoczonych na leczenie jaskry wynoszą ponad 2,5 mld dolarów[1]. Roczny koszt opieki nad jednym pacjentem z jaskrą wczesną wynosi 623 dolarów, natomiast z jaskrą zaawansowaną wzrasta czterokrotnie, do 2,5 tys. dolarów[1]. W Europie średni roczny koszt opieki nad pacjentem z jaskrą w stadium zaawansowanym wynosi 803 USD[1]. Przewiduje się, że koszty związane z występowaniem jaskry wzrosną wraz z procesem starzenia się społeczeństw[1].

Klasyfikacja

edytuj

Wytyczne postępowania w jaskrze (2013) Polskiego Towarzystwa Okulistycznego wprowadziły następujące klasyfikacje jaskry[5]:

Klasyfikacja jaskry pierwotnej otwartego kąta przesączania
  • młodzieńcza
  • pierwotna
  • pierwotna z wysokim ciśnieniem śródgałkowym
  • normalnego ciśnienia
  • podejrzenie jaskry pierwotnej
  • nadciśnienie oczne
Klasyfikacja jaskry wtórnej otwartego kąta przesączania
  • Jaskra wtórna otwartego kąta spowodowana przez choroby oczu
    • w przebiegu zespołu pseudoeksfoliacji
    • barwnikowa
    • wywołana soczewką
    • związana z krwotokiem wewnątrzgałkowym
    • zapalna
    • spowodowana guzami wewnątrzgałkowymi
    • wtórna do odwarstwienia siatkówki
    • pourazowa
  • Jaskra wtórna otwartego kąta pochodzenia jatrogennego
    • wtórna do leczenia kortykosteroidami
    • wtórna do operacji wewnątrzgałkowej lub leczenia laserowego
  • Jaskra wtórna otwartego kąta spowodowana przyczynami pozagałkowymi
    • spowodowana zwiększonym ciśnieniem żył nadtwardówkowych
Klasyfikacja jaskry pierwotnej zamykającego się kąta
  • ostre zamknięcie kąta przesączania
  • podostre lub okresowe zamknięcie kąta
  • przewlekłe zamknięcie kąta
  • stan po ostrym zamknięciu kąta przesączania
Klasyfikacja jaskry wtórnej zamykającego się kąta
  • z blokiem źrenicznym
  • z mechanizmem pociągania ku przodowi bez bloku źrenicznego
  • z mechanizmem popychania od tyłu bez bloku źrenicznego

Jaskra ostra

edytuj

Jaskra ostra (ostry atak jaskry) pojawia się w wyniku gwałtownego zamknięcia kąta przesączania. Powoduje to nagłe zahamowanie odpływu cieczy wodnistej. Dochodzi do nagłego wzrostu ciśnienia śródgałkowego, które znacznie przekracza wartości prawidłowe (osiąga nawet 50–60 mm Hg i więcej). Chory widzi charakterystyczne tęczowe koła wokół punktów świetlnych, odczuwa silne bóle oka (oczu) i głowy, nudności, wymiotuje i obficie się poci. Występuje zwolniona akcja serca. W wyniku badania okulistycznego można stwierdzić znaczne obniżenie ostrości wzroku, przekrwienie żylne gałki ocznej, obrzęk rogówki, spłycenie komory przedniej, rozszerzenie i nieruchomość źrenicy, przekrwienie lub zatarcie rysunku tęczówki, a także czasem białawe plamki pod powierzchnią torebki soczewki (plamy Vogta). Z powodu nieprzejrzystości ośrodków optycznych dno oka jest czasami niewidoczne. Ostry atak jaskry jest stanem nagłym, który wymaga pilnego leczenia, ponieważ grozi nieodwracalną utratą wzroku.

Jaskra podostra

edytuj

Jaskra podostra – kąt przesączania nie jest zamknięty całkowicie, wobec czego ciśnienie śródgałkowe nie jest tak wysokie jak w przypadku ataku jaskry ostrej. Występują objawy w postaci kół tęczowych i obniżenia ostrości widzenia, jednakże są to objawy okresowe i poza nimi badanie czynności i hydrodynamiki oczu może nie wykazać odchyleń od stanu prawidłowego (wąski kąt przesączania stwierdzić można jedynie gonioskopowo). W przebiegu długotrwałej jaskry podostrej w kącie przesączania wytwarzają się zrosty, które prowadzą do zmian destrukcyjnych, stałego wzrostu ciśnienia śródgałkowego, zmian w polu widzenia i zwyrodnień w nerwie wzrokowym. Leczenie zachowawcze w ostrym napadzie jaskry ma na celu odblokowanie kąta przesączania (najskuteczniejszym i najbardziej popularnym lekiem jest pilokarpina). Jeżeli pomimo leczenia ostry napad jaskry nie zostanie opanowany, należy bezzwłocznie wykonać operację przeciwjaskrową.

Czynniki ryzyka

edytuj
  • wiek powyżej 40. roku życia
  • jaskra w rodzinie (I stopień pokrewieństwa: rodzice, rodzeństwo)
  • choroby kardiologiczne (nadciśnienie tętnicze)
  • migrena, bóle głowy
  • zaburzenia krążenia obwodowego
  • znaczny stopień wady wzroku (nadwzroczność, krótkowzroczność)
  • choroby gałki ocznej
  • leczenie kortykosteroidami
  • długotrwałe stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych (Amerykańsko-chińska grupa badaczy przebadała 3,4 tys. Amerykanek w wieku ponad 40 lat. Badane, które stosowały doustne środki antykoncepcyjne, miały 2-krotnie częściej diagnozowaną jaskrę.)[6]
  • glutaminian sodu w pokarmie[7]

Liczne leki, które odznaczają się działaniem parasympatykolitycznym, mogą zaostrzać przebieg jaskry z wąskim kątem przesączania. Poprzez poszerzenie źrenicy sprzyjają bowiem zamknięciu kąta przesączania i z tego względu podawanie ich jest przeciwwskazane. To przeciwwskazanie dotyczy wyłącznie chorych z tą (rzadką w Polsce) formą choroby.

Rozpoznanie

edytuj

Dla rozpoznania jaskry konieczne jest stwierdzenie:

  • charakterystycznych zmian zanikowych tarczy nerwu wzrokowego,
  • charakterystycznych ubytków w polu widzenia.

Stosuje się następujące badania diagnostyczne:

Stosowana jest również spektralna koherencyjna tomografia optyczna (SOCT), która jest czulsza w wykrywaniu zmian jaskrowych od klasyfikacji regresji Moorfields w badaniu skaningowej laserowej oftalmoskopii (HRT). W celu właściwej diagnozy wskazane jest wykonanie obu badań (SOCT i HRT)[8].

Ze względu na to, że często jaskra przebiega bez- lub skąpoobjawowo, istotne znaczenie ma wykonywanie profilaktycznych okresowych badań wzroku w celu jej wykrycia. Zalecana częstość wykonywania badań zależy od wieku i od występowania dodatkowych czynników ryzyka: należy je przeprowadzać co dwa lata, co roku, a nawet co pół roku.

Nowe metody diagnostyczne

edytuj

Pomiar ciśnienia w oku

edytuj

Badania naukowe testują przenośne tonometry do domowego pomiaru ciśnienia oka, dzięki miękkiej soczewce kontaktowej, w której znajdują się czujniki zmian krzywizny rogówki oka w rąbku rogówki. Zmiany krzywizny są powiązane ze zmianą ciśnienia wewnątrz gałki, stąd można pośrednio śledzić zmiany ciśnieniowe w gałce oka[9].

Leczenie

edytuj

Wczesne rozpoznanie jaskry i jej skuteczne leczenie może zapobiec nieodwracalnemu uszkodzeniu wzroku. Standardowym postępowaniem leczniczym w przypadku jaskry jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego (lekami, laserowo lub chirurgicznie), co efektywnie zatrzymuje postępujące zmiany jaskrowe w przypadku jaskry pierwotnej otwartego kąta, nadciśnienia ocznego oraz u pacjentów z jaskrą normalnego ciśnienia[1].

Stosowane jest trojakie leczenie: farmakologiczne, laseroterapia oraz leczenie chirurgiczne.

Kroplowe (farmakologiczne)

edytuj
Osobny artykuł: Leki przeciwjaskrowe.

Najczęstszym sposobem leczenia jaskry z otwartym kątem przesączania jest leczenie farmakologiczne (zachowawcze). Mechanizm działania leków polega na obniżeniu produkcji cieczy wodnistej lub zwiększeniu jej odpływu. Stosowane krople do oczu:

W farmakologicznym leczeniu jaskry bardzo istotne jest przestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarskich w przebiegu terapii. Pacjenci dotrzymujący zaleceń lekarskich w mniej niż 80 procentach wykazują szersze zaburzenia pola widzenia niż pacjenci, którzy w większym stopniu przestrzegają tych zaleceń. Dodatkowe edukowanie i motywowanie pacjentów do pożądanych zachowań w trakcie terapii jaskrowej podnosi u pacjentów satysfakcję, mimo że nie podnosi zasadniczo wskaźnika przestrzegania zaleceń lekarskich[10].

Kannabinoidy w leczeniu jaskry

edytuj

Stosowanie marihuany i kannabinoidów (przede wszystkim THC) powoduje obniżenie ciśnienia śródgałkowego i przez to ma działanie terapeutyczne. Czysty (–)-trans-Δ9-tetrahydrokannabinol, główny aktywny izomer THC występujący w marihuanie, jest stosowany w postaci tabletek pod nazwą handlową Marinol w Stanach Zjednoczonych, Niemczech i kilku innych krajach.

Laseroterapia

edytuj

Stosowane są:

  • irydotomia,
  • trabekuloplastyka.

Operacyjne

edytuj

Przeciwjaskrowe techniki operacyjne stosowane są coraz częściej. Chirurgia jaskrowa skupia się na małej inwazyjności i jak najmniejszym naruszeniu naturalnych struktur oka. Stosowane leczenie operacyjne:

Zabieg chirurgiczny jako podstawowy zalecany jest w jaskrze wrodzonej i jaskrze pierwotnej zamykającego się kąta z całkowitym lub niemal całkowitym zamknięciem kąta przesączania z nieopanowanym ciśnieniem wewnątrz gałki oka (pomimo wykonanej irydotomii)[11].

Klasyfikacja ICD10

edytuj
kod ICD10 nazwa choroby
ICD-10: H40 Jaskra
ICD-10: H40.0 Podejrzenie jaskry
ICD-10: H40.1 Jaskra pierwotna z otwartym kątem przesączania
ICD-10: H40.2 Jaskra pierwotna z zamkniętym kątem przesączania
ICD-10: H40.3 Jaskra wtórna w urazach oka
ICD-10: H40.4 Jaskra wtórna w stanach zapalnych oka
ICD-10: H40.5 Jaskra wtórna w innych chorobach oka
ICD-10: H40.6 Jaskra wtórna polekowa
ICD-10: H40.8 Inne postacie jaskry
ICD-10: H40.9 Jaskra nieokreślona

Przypisy

edytuj
  1. a b c d e f g h Poemen P Chan, Emmy Y Li, Clement C Tham. Cost-effectiveness in the Treatment of Glaucoma. „US Ophthalmic Review”. 7 (2), s. 131–136, 2014. [dostęp 2014-09-25]. (ang.). 
  2. H.A. Quigley, A.T. Broman. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. „The British Journal of Ophthalmology”. 90 (3), s. 262–267, 2006. PMID: 16488940. (ang.). 
  3. a b Chiea Chuen Khor, Tan Do, Hongyan Jia, Masakazu Nakano et al. Genome-wide association study identifies five new susceptibility loci for primary angle closure glaucoma. „Nature Genetics 48, pp. 556–562 (2016)”, 4 kwietnia 2016. DOI: 10.1038/ng.3540. (ang.). 
  4. Ludwika Tomala: Genetyczne podłoże jaskry lepiej poznane. naukawpolsce.pap.pl, 24 maja 2016. [dostęp 2016-05-24].
  5. Praca zbiorowa: Wytyczne postępowania w jaskrze. Polskie Towarzystwo Okulistyczne, 3 lipca 2013. [dostęp 2014-06-02].
  6. Study: long-term use of oral contraceptives may lead to glaucoma. Optometry Times (Advanstar Communications, Inc.), 17 grudnia 2013. [dostęp 2013-12-20]. (ang.).
  7. A High Dietary Intake of Sodium Glutamate as Flavoring (Ajinomoto) Causes Gross Changes in Retinal Morphology and Function. ScienceDirect. [dostęp 2015-09-02]. (ang.).
  8. Piasecka K. i in.. Porównanie skaningowej laserowej oftalmoskopii i spektralnej optycznej koherentnej tomografii w diagnostyce jaskry. „Klinika Oczna”, s. 125 i nn, 2/2013. [dostęp 2014-09-25]. 
  9. Cheryl Guttman Krader: Self-tonometry, new monitoring systems provide wealth of data. Ophthalmology Times. [dostęp 2014-06-09]. (ang.).
  10. Heidi Cate i in. Improving adherence to glaucoma medication: a randomised controlled trial of a patient-centred intervention (The Norwich Adherence Glaucoma Study). „BMC Ophthalmology”, 24 marca 2014. [dostęp 2014-06-04]. (ang.). 
  11. Praca zbiorowa, Standardy leczenia chirurgicznego w jaskrze, Polskie Towarzystwo Okulistyczne, 3 lipca 2013 [dostęp 2014-06-04] [zarchiwizowane z adresu 2014-08-11].

Linki zewnętrzne

edytuj